Romatoid artrit, bağ dokusunun yaygın iltihabi bir hastalığı olduğu için öncelikle eklemleri ve eklemlere yakın yumuşak dokuları meblağ. Tutulum, diz, kalça üzere büyük eklemlerde daha ağır olabildiği üzere el ve ayak bölgesi eklemlerinde de olabilir ve daha erken ortaya çıkması ve ilerlemesi nedeniyle hastalar, erken yaşta cerrahi tedaviye aday duruma gelebilirler. Çoklukla tutulum, tüm eklemlerde birliktedir. Eklem etrafındaki tüm yapılar, bağlar, kaslar, eklem kapsülü sertleşirken kemikler besbelli olarak zayıflar. Ne yazık ki, romatoid artrit çok nadiren tek bir eklemi meblağ, bu nedenle birçok eklem ve yanında yumuşak dokuların tedavi edilmesi gerekir.
Romatoid artritte cerrahi tedavinin emeli, ağrıyı gidermek ve işlevi düzeltmektir. Eklem protezlerinin geliştirilmesiyle birlikte, cerrahi tedavi seçenekleri artmıştır. Ayrıyeten, sinovyektomi dediğimiz iltihabi dokunun temizlenmesi formundaki teşebbüsler de, erken periyotta tıpkı emele yöneliktir.
Romatoid artritte diz eklemi:
Sinovyektomi, kıkırdak yıkımının nispeten hafif olduğu hastalarda, uygun bir cerrahi tedavi seçeneğidir. Bu tedavinin yapılabileceği en uygun hasta kümesi, en az 6 aylık medikal tedaviye karşılık vermeyen kümedir. Sinovyektomi, kapalı (artroskopik) yahut açık yolla yapılabilir. Artroskopik sinovyektomi, açık sinovyektomiye nazaran yan tesirleri az olan bir uygulamadır. Bu teşebbüste, bir kamera kullanılarak diz etrafında açılan küçük giriş yollarından ekleme girilerek iltihabi dokular temizlenir. Hastalığın erken periyodunda yapılan sinovyektomi, şişmeyi azaltıp kıkırdak ve kemik yıkımını önler. Uygun hastada yapıldığında % 75 oranında uygun sonuç verebilir. Hastalık ilerlemişse, eklem aralığı daralmışsa, hastanın eklem hareketi kısıtlanmışsa, sonuç yüz güldürücü olmayabilir. Sinovyektomi, faydalı bir teşebbüs olmasına karşın tedavi edici değildir.
Artrodez dediğimiz uyluk ve bacak kemiklerinin birbirine kaynatılarak diz ekleminin dondurulması süreci, aktivite sırasında ekleme sağlamlık kazandırıp ağrıyı ortadan kaldırmasına karşın protez seçeneğinin ortaya konmasından sonra uygun bir seçenek olarak hastalara sunulmamaktadır. Lakin, yalnızca diz eklemi tutulmuş olan genç ve faal şahıslarda uygun bir cerrahi seçenek olabilir.
Artroplasti dediğimiz diz ekleminin yenilenmesi, yani protez süreci, işlevi epey bozulmuş olan, ileri derecede kıkırdak ve kemik kaybı bulunan ve sinovyektominin başarısız olacağı düşünülen romatoid hastalarda en uygun cerrahi teşebbüs olarak günümüzde yerini almıştır. Birçok eklemi tutulmuş olan, tıpkı taraftaki kalça yahut ayak bileği ekleminde ya da öteki diz ekleminde de ileri derecede yıkımı bulunan olgularda, artroplasti uygulanabilir. Romatoid artritli hastalarda, osteoartrit dediğimiz eklem kıkırdak kaybı olan hastalara nazaran hastalık daha süratli ilerlediği için artroplasti operasyonlarının, daha genç yaşlarda yapılması gerekebilir. Yaş ne olursa olsun, romatoid artrit nedeniyle bu hastalarda, doku uygunlaşması daha zayıf, kemik gücü daha azdır. Ayrıyeten, gerek kullandıkları ilaçlar, gerek bağışıklık sistemlerinin daha zayıf olması nedeniyle yan tesirlerle müsabaka olasılıkları daha fazladır. Günümüzde 15 yıl kadar olan protezin sağkalım mühleti, romatoid hastalarda daha kısa periyodik olabilir. Bu nedenle, hayatlarının rastgele bir vaktinde protezde gevşeme olursa yenilenmesi gerekebilir. Tekrar tıpkı nedenlerden ötürü, derin yara enfeksiyonları gelişebilir. Bu da, uzun mühlet tedavi ve hatta protezin çıkartılmasını gerektiren bir sürece yol açabilen bir durumdur. Ayrıyeten başka eklem tutulumları, cerrahi sonrası çok değerli olan fizik tedavi devrini de olumsuz istikamette etkileyebilir.
Romatoid artritte kalça eklemi:
Kalça eklemi de, diz gibisi bir eklem olduğundan romatoid artritli hastalarda emsal özellikler gösterir. Sinovyektomi, dizde olduğu üzere faydalı ama süreksiz bir cerrahi tedavi seçeneğidir. 6 aylık medikal tedavi ile yakınmaları düzelmeyen ve kıkırdak yıkımı hafif olan hastalarda uygulanabilir ve protez öncesi vakit kazandırıcı bir operasyondur. Şiddetli ağrı ve eklem hareket kısıtlılığı durumunda, ayrıyeten çoklu eklem tutulumu varsa, eklem protezi en uygun seçenektir. Tekrar dizde olduğu üzere, romatoid artritli hastalarda, özellikleri nedeniyle, protezin erken devirde gevşemesi yahut enfeksiyonu mümkünlüğü vardır. Çoklu ve ileri derecede eklem kıkırdak yıkımı olan ve hiçbir formda kendi başına ayağa kalkıp yürüyemeyen hastalar, protez cerrahisi için uygun olmayan hastalardır. Yatağa bağımlı olabilen bu hasta kümesinde, ağrı çok şiddetli ve hareket kısıtlılığı nedeniyle hijyen sorunu da varsa, Girdlestone rezeksiyonu dediğimiz cerrahi teşebbüsle uyluk kemiğinin kalça ile eklem yapan baş kısmı çıkarılarak yatak içinde ağrısız hareket sağlanabilir.
Romatoid artritte ayak ve ayak bileği:
Bir çalışmaya nazaran, romatoid hastaların % 17’sinde birinci olarak ayak eklemleri tutulmuştur. Sıklıkla tutulum, ayak önündeki bölgededir. Başparmağın dışa dönmesi (halluks valgus), ayak eklemlerinin çıkığı yahut yarı çıkığı, parmakların pençeleşmesi, ayak tabanında ağrılı sert nasırlar, en sık karşılaşılan durumlardır. Hatta vakitle hal bozukluklarının ilerlemesiyle ayak tabanı yahut parmak sırtlarında açık yaralar ve bası nedeniyle parmak ortalarında ağrılı hudut topaklaşmaları görülebilir.
Romatoid artritte, ayak orta kısmında, ayağın iç kavsini oluşturan kemik ve ilgili eklemlerin bozulması ve çökmesi sonucu tabanda düzleşme ve buna bağlı bası yaraları oluşabilir.
Ayak art kısmındaysa, ayak bileği eklemleri ve kemiklerinin kıkırdak yıkımına bağlı olarak topuk kemiğinde dışa dönme oluşur. Yumuşak dokulardaki bozulma da olaya eklenince, ayak kavsinin tüm takviyeleri ortadan kalkar ve düztabanlık oluşur. Güç yürüme ve ayakta bası yaraları, tabloya eklenir.
Çoklu eklem tutulumunda, usul olarak evvel diz ve kalça biçim bozuklukları düzeltilip daha sonra ayak ve ayak bileği bölgesi kıymetlendirilir. Böylelikle bacağın hali düzeltilip ayağın durumu ve cerrahi gerekliliği ortaya konmuş olur. Ayak bölgesinde de evvel ayak gerisi ve ortasına yönelik kıymetlendirme yapılıp daha sonra ayak önüne geçilir.
Romatoid ayaktaki erken bulgular, yumuşak doku şişliğidir. Bu dokulardan salgılanan enzimler kıkırdak ve kemik yıkımına yol açarlar. Eklem kapsülünün şişmesi ve bağların zayıflaması sonucunda parmak ve tarak kemiklerinde çıkıklar oluşur.
Şekil bozukluğunun hafif olduğu başlangıç devirlerinde hastalar, parmak kısmı geniş ve derin ayakkabılar yahut ayak bileği eklemi tutulmuşsa eklem hareketini sınırlayan aygıtlarla desteklenmeye çalışılır.
İlerleyen periyotlarda ayaktaki hal bozukluklarının cerrahi prosedürlerle düzeltilmesi gündeme gelebilir. Bu hastalarda ayağın kan sirkülasyonu kıymet taşır. Her iki ayakta deveran düzgün değerlendirilmeli ve gerekirse damar cerrahisi konsültasyonu istenmelidir. Tıpkı halde, ayak sırtındaki damarların tutulmasına bağlı olarak deride kabarık noktasal biçimde döküntüler olabilir. Hatta bu döküntüler kabararak romatoid nodül denen şişliklere dönüşebilirler. Bunlar, cilt altındaki bağ dokusu damarlarının iltihaplanması sonucu gelişir. Gerekirse, deri biyopsisi ile incelenebilir.
İleri derecedeki romatoid ayakta yapılabilecek bir cerrahi teşebbüs, ayak parmaklarında hal bozukluğuna yol açan kemik kısımlarının kısmen kesilip alınmasıdır. Parmaklarda pençeleşme durumunda, tarak kemiklerinin uç kısımları kesilip çıkarılarak eklemlere hareket kazandırılmaya çalışılır. Yani bir bakıma formu bozulmuş olan eklemler ortadan kaldırılmış olur.
Bu durumdaki bir diğer seçenek, eklemi oluşturan kıkırdak kısımları çıkarılarak parmak ve tarak kemiklerinin kaynatılması ve münasebetiyle eklemin dondurulması sürecidir. Bu süreçle, biçim bozukluğu düzeltilerek ağrı giderilebilir.
Büyük eklemlerde olduğu üzere, ayak parmak ve tarak kemikleri ortasındaki ekleme artroplasti uygulaması, yani protez yerleştirme süreci, dünyada şimdi sonuçları çok parlak olmayan bir teşebbüstür. Bu bölge yürüyüş sırasında çok ve değişik istikametlerde yük aldığından protez uygulamalarının sonuçları, diz ve kalça eklemleri kadar uygun değildir. Tekrarlayan form bozuklukları, eklem sertliği ve alerjik tepkiler gelişebilir.
Ayak orta kısmında iç uzunlamasına kaviste bir çökme (düztabanlık) varsa, bu durumda röntgen sinemalarında çökmeye yol açan eklem belirlenerek artrodez (eklem dondurulması) süreci uygulanır ve form bozukluğu ile ağrı giderilebilir.
Ayak art kısmında ağrıya yol açan düztabanlık durumunda evvel uygun ayakkabı ve tabanlık yahut bileği de içine alan aygıtlar verilebilir. Buna karşın yakınma geçmezse, tekrar başka büyük eklemlerde olduğu üzere bir yumuşak doku şişmesi varsa, 6 aylık medikal tedaviye karşılık vermemişse ve ileri derecede kıkırdak yıkımı yoksa, sinovyektomi (iltihabi yumuşak dokunun temizlenmesi) süreci yapılabilir.
Topuk kemiğinde dışa dönme ve düztabanlık varsa ve bu durum bacak gerisinden ayağa uzanarak iç uzunlamasına kavsini yükseltmesi beklenen kasın (m.tibialis posterior) yetmezliğine bağlıysa bu kası güçlendirmek için tendon transferi dediğimiz tendona, bacağın öbür bir yerinden sağlam bir tendonun aktarılması süreci gerçekleştirilebilir.
Bu süreçten sonraki basamak, topuk kemiği ile üzerindeki talus ismi verilen kemik ortasındaki eklemin dondurulması sürecidir. Şayet olaya ayaktaki öteki kemikler ortasındaki eklemler de katılmışsa yapılacak şey, bu eklemlerin de dondurulması (üçlü artrodez) operasyonudur.
Romatoid artritli hastanın ayak bileğine uygulanabilecek son artrodez süreci de pantalar artrodezdir. Bu teşebbüste, ayak bileği ekleminde de ileri derecede kıkırdak yıkımı ve buna bağlı kapanma olması gerekir. Bu durumda hem ayak bileği eklemi, hem de topuk, talus ve öbür kemikler ortasındaki eklemler dondurularak ayak düz basar hale getirilebilir.
Diz ve kalçada olduğu üzere uygulanabilecek en son süreç, ayak bileğine artroplasti (protez) uygulamaktır. Günümüzde, artrodez ve artroplastinin birbirine üstün olduğunu kanıtlayan rastgele bir sonuç şimdi yoktur.
Romatoid artritte omurga:
Romatiod artritli hastalarda, omurga operasyonlarına başka büyük eklemlerdeki teşebbüslere nazaran daha nadiren gerek duyulur. Bilhassa boyun omurgasında gelişmiş olan sıkışma ve yarı çıkıklarda hudut basısına ilişkin belirtilerin ortaya çıkmış olması ve ayrıyeten hastanın ağrısının diğer bir formda geçirilemediği durumlarda, cerrahi tedavi gerekebilir. Bu durumda, ortalarında olağandışı hareket bulunan omurlar birbirine kaynatılırken dayanak maksadıyla da vida, tel, kemik çimentosu üzere malzemeler kullanılabilir. Lakin, romatoid artritli hastaların daha evvel belirtilen özellikleri nedeniyle, kaynama sorunu öbür hastalara nazaran daha yüksektir ve hatta bu operasyonlarda mevt oranı da % 8-20 ortasında bildirilmiştir.
