Ön çapraz bağ, diz ekleminde femur ve tibia kemiklerini birbirine bağlayan yapılardan birisidir. Dizin olağan fonksiyon görmesi için çok kıymetli olan bu bağ, tibia kemiğinin olağandışı bir formda öne hakikat yer değiştirmesini engelleyen en değerli yapıdır.
Spor sırasında meydana gelen ve atletlerin 4 haftadan uzun mühlet spordan uzak kalmasına neden olan yaralanmalar içinde ön çapraz bağ yaralanmaları birinci sırada yer alır. Ön çapraz bağ yaralanmalarını iç menisküs ve iç yan bağ yaralanmaları takip eder. Amerika Birleşik Devletlerinde yılda yaklaşık 200 bin ön çapraz bağ yaralanması ortaya çıktığı saptanmıştır. Toplumun spora olan ilgisinin artması ile bu sıklığın artması beklenmektedir. Ülkemizde sağlıklı datalar olmamakla birlikte yılda 3 bin civarında ön çapraz bağ yaralanması ortaya çıktığı iddia edilmektedir.
ÖN ÇAPRAZ BAĞ YARALANMALARI NASIL OLUŞUR?
Ön çapraz bağ yaralanmaları, çoklukla sabit ayak üzerinde ani dönme hareketi sırasında ortaya çıkar. Sıklıkla atletin kendisinin yaptığı bir hareket sırasında olur. Daha nadiren dize gelen direkt darbeler, trafik kazaları, yüksekten düşme ve endüstriyel kazalar sonrasında ön çapraz bağ yaralanmaları ortaya çıkabilir. Bu durumda, ön çapraz bağ yaralanmalarına art çapraz bağ, yan bağlar ve menisküslerin yaralanmaları da eklenebilir. Bayan atletlerin yapısal özelliklerinden ötürü ön çapraz bağ yaralanmaları erkek atletlere nazaran daha sık görülür. Erişkinlerde yaralanmalar bağın gövdesinden kopması biçimindeyken, çocuklarda yaralanma bağın kemiğe yapıştığı yerden bir kesim koparması formunda olabilir.
ÖN ÇAPRAZ BAĞ YARALANMALARININ BELİRTİLERİ NELERDİR?
Ön çapraz bağ yaralanması sırasında dizde ani bir kopma hissi ile birlikte şiddetli bir ağrı ortaya çıkar. Birtakım atletler bağın kopma sesini duyabilirler ve sıklıkla yere düşerler. Diz ekleminin içinde süratle gelişen kanamaya bağlı olarak şişlik meydan gelir. Atlet ekseriyetle spora devam edemez ve karşılaşmayı bırakmak zorunda kalır. Ağrı ve şişliğe bağlı olarak dizde hareket kısıtlılığı meydana gelir ve topallama ortaya çıkar. Kimi sportmenler dizlerinin yerinden çıkıp girdiğini hissedebilirler.
Birkaç gün-hafta içinde diz eklemindeki şişlik ve ağrı azalır. Diz hareketleri kazanılır ve topallama kaybolur. Fakat bu sefer bilhassa ani dönüşlerde, ani yavaşlama hareketi sırasında ve merdiven inerken dizde boşluk ve emniyetsizlik hissi ortaya çıkar. Ön çapraz bağ kopması olan dizlerde yüzme, bisiklet üzere sporlar yapılabilir; fakat futbol, basketbol, hentbol, voleybol, kayak üzere ani sıçrama, dönüş ve hızlanmaların olduğu sporların üst seviyede yapılması mümkün değildir. Şayet sportmen ön çapraz bağı olmadan bu sporlara devam etmek isterse yeni yaralanmalar ve dizdeki hasarın artması riski çok yüksektir.
ÖN ÇAPRAZ BAĞ YARALANMALARINDA SAHA KENARINDA İLKYARDIM
Dizde ani dönme hareketi sonrası şiddetli ağrı ve şişlik olan her atlette ön çapraz yırtığı akla gelmelidir. Dize çabucak buz uygulaması ve elastik bandaj sarılması, şişlik ve ağrıyı azaltacaktır. Atletin karşılaşmaya dönmesine müsaade verilmemelidir. Sportmen ilgili bacağın üzerine yük vermeden sahayı terk etmeli ve kesin teşhis konana kadar koltuk değneği kullanmalıdır.
ÖN ÇAPRAZ BAĞ YARALANMALARINDA NASIL TEŞHİS KONULUR?
MRG’de ön çapraz bağ kopması
MRG’de ön çapraz bağ kopması
Ön çapraz bağ yırtığının tanısı, yaralanma oluş halinin detaylı olarak anlatılması ile başlar. Bunu dikkatli bir muayene izler. Yalnızca bu öykü ve muayene ile ön çapraz bağ yırtığının tanısı %90’ın üzerinde bir oranda konabilir. Bazen birinci anda diz çok ağrılı olduğu için kâfi bir muayene yapılamayabilir. Bu durumda 10 gün içinde yapılacak ikinci bir muayene teşhis koydurucudur. Üst seviye profesyonel atletlerde erken periyotta teşhis konması gerekiyorsa MRG tanıya yardımcıdır.
Ciddi diz yaralanması geçiren bütün hastalarda röntgen grafileri elde olunmalı ve kemiklerde kırık olup olmadığı araştırılmalıdır. Ön çapraz bağ yaralanmalarında grafiler ekseriyetle olağandır. Manyetik rezonans görüntüleme ön çapraz bağ yırtıklarının teşhisinde %90’ın üzerinde doğruluk oranına sahiptir. Ayrıyeten eşlik eden menisküs, yan bağ ve kıkırdak yaralanmaları ve kemik ödemlerine teşhis konabilir. Lakin ender de olsa MRG aldatıcı olabilir, bağ fonksiyon görmeyecek derecede yaralanmış olduğu halde MRG’de bağın devamlılığı korunmuş üzere görülebilir. Bu nedenle tedaviye karar verirken MRG tek belirleyici değildir, muayene ve öykü bulguları da göz önüne alınmalıdır.
ÖN ÇAPRAZ BAĞ YARALANMALARI KONUSUNDA SON YILLARDA YENİLİKLER VAR MI?
Ön çapraz bağ yaralanmaları konusunda son yıllarda birçok değerli gelişme meydana geldi. Birincisi, muhakkak antrenman programları uygulandığında bilhassa bayan atletlerde bağın yaralanma riskinin azaltılabileceği gösterildi. Bu bahis ile ilgilenen doktorunuz antrenör ve fizyoterapistlerin eşliğinde bu programları nasıl uygulayabileceğiniz hakkında bilgi verecektir. İkinci gelişme, bağın yapısal olarak iki demet biçiminde olduğu ve bu demetlerin farklı vazifeleri olduğunun anlaşılmasıdır. Bu gelişme sonucunda bağın orjinal yapısını daha düzgün taklit eden iki demet ön çapraz bağ tamiri teknikleri geliştirildi ve bu başarılı sonuçlar elde etmek mümkün olmuştur. Bir öbür gelişme kısmi ön çapraz bağ yaralanmalarının daha uygun tanınması konusunda meydana gelmiştir. Gerekli olduğu durumlarda, bağın sağlam lifleri korunarak, kopan kısmının cerrahi olarak tamir edilmesi konusunda teknikler geliştirildi. Büyümesi şimdi tamamlanmamış çocuklarda, özel teknikler kullanılarak ön çapraz bağ cerrahisi yapılabilir hale geldi. Bu sayede büyüme kusuru riski en aza indirilerek yapılan bağ tamirleri ile, gelişebilecek ikincil menisküs ve kıkırdak yaralanmalarının önüne geçilmiş oldu.
ÖN ÇAPRAZ BAĞ YARALANMALARINDA TEDAVİ SEÇENEKLERİ
Ön çapraz bağ yokluğunda kullanılabilecek dizliklerden birisine örnek
Ön çapraz bağ yokluğunda kullanılabilecek dizliklerden birisine örnek
Genç, spor yapan yahut faal ömür tarzına sahip bireylerde ön çapraz bağ yaralanmalarının tedavisi cerrahidir. İleri yaşta olup yüksek aktivite düzeyinde olmayan, spor yapmayan ve günlük hayatta dizinde boşluk ve emniyetsizlik üzere yakınmaları olmayan bireylerde cerrahi tedavi yapılmayabilir.
Büyümesinin tamamlamamış çocuklarda evvelce büyüme tamamlanana kadar bekleyip daha sonra cerrahi tedavi yapılması önerilmekteydi. Lakin günümüzde, cerrahi tedavi yapılmayan çocuklarda dizde geri dönülmez menisküs ve kıkırdak yaralanmalarının oluştuğu görüldükten sonra, ibre cerrahiyi daha erken yaşlarda yapma tarafına kaymıştır.
Cerrahi olmayan tedavi seçilmişse, dizde oluşabilecek emniyetsizlik ve boşluk hissini azaltmak için kas güçlendirme programları önerilir ve dizi zorlayıcı sporlarda kollayıcı dizlikler kullanılabilir. Fakat şiddetli bir zorlanma olduğunda her ikisi de dizin yerinden çıkmasını engelleyemez ve dizde ek yaralanmalar ortaya çıkabilir.
ÖN ÇAPRAZ BAĞ CERRAHİSİNİN AMAÇLARI NELERDİR?
Ön çapraz bağ yaralanması olan bireylerde emel, dizdeki boşluk ve emniyetsizlik hissini ortadan kaldırmak, kişinin spor yahut zorlayıcı aktiviteler sırasında itimatla basabileceği bir diz elde etmektir. Öbür bir maksat, birinci yaralanma sırasında hasar görmemişse menisküsleri korumak ve tamir edilebilen menisküs yırtıklarını onararak ileriki yıllarda dizde oluşabilecek aşınma ve yıpranmanın önüne geçmektir. Cerrahinin öteki bir emeli atletleri, yaralanma öncesinde bulundukları spor düzeyine geri döndürmek ve dizde yeni yaralanmalar oluşmasını engellemektir.
ÖN ÇAPRAZ BAĞ TAMİRİ NASIL YAPILIR?
Eğer ön çapraz bağ, yapıştığı yerden bir kemik kesimi kopartarak ayrıldı ise, kopan kemik modülü yerine tutturulur. Daha çok çocuklarda görülen bu durumda tespit vidalar yahut dikişler ile yapılabilir. Bu süreç çoğunlukla artroskopik olarak yapılır, nadir durumlarda açık cerrahi gerekli olabilir.
Yapıştığı yerden bir kemik kesimi ile koparak ayrılan ön çapraz bağın artroskopik vida tespiti.
Yapıştığı yerden bir kemik modülü ile koparak ayrılan ön çapraz bağın artroskopik dikiş tespiti.
Erişkinlerde ön çapraz bağ, çoğunlukla gövdesindeki lifler ayrılıp parçalanarak yırtılır. Saçaklanmış bir doku halindeki bağın tamiri mümkün değildir ve ameliyat sırasında yeni bir doku ile bağın onarılması gerekir. Bağ tamiri için sıklıkla diz etrafındaki kasların kirişleri kullanılır. Bunun için en sık kullanılan doku, dizin ön kısmında yer alan ve iki ucunda kemik bloğu ile alınan patellar tendondur.
Patellar tendon alınması
Patellar tendon alınması
İkinci sıklıkta kullanılan doku, dizin art kısmında yer alan ve hamstring tendonları olarak bilinen dokulardır. Hamstring tendonlarının uçlarında kemik bloğu yoktur.
Hamstring tendonlarının alınması
Hamstring tendonlarının alınması
Bazı durumlarda kadavradan alınmış ve sterilize edilerek kullanıma hazır hale getirilmiş dokular kullanılabilir. Allogreft ismi verilen bu dokular, ekseriyetle birden fazla bağın yaralandığı ve kişinin kendi dokularının yetmediği hallerde; daha evvel cerrahi yapılmış ve kendi dokuları kullanılmış olan olgularda ve çok küçük çocuklarda tercih edilebilir. Seksenli yıllarda tanınan olan sentetik bağlar, başarısız sonuçları nedeniyle terk edilmiştir.
AMELİYATIN BASAMAKLARI NELERDİR?
Önce bağ tamirinde kullanılacak olan doku alınır, bu dokuya greft ismi verilir. Daha sonra diz artroskopisi yapılarak eklem içindeki öteki yapılar kıymetlendirilir. Menisküs ve eklem kıkırdağında yaralanma varsa gerekli teşebbüs yapılır. Daha sonra diz eklemindeki kemiklere tüneller açılarak, yeni bağın geçeceği yol hazırlanır. Bu tünellerin içinden greft geçirilerek uygun gerginlikte kemik tünellerin içinde tespit edilir. Bunun için metal yahut eriyebilen vidalar, çapraz çiviler ve u formunda çiviler kullanılır. Bağı yerinde tutan bu vida ve çiviler rahatsızlık vermediği sürece ömür uzunluğu bedende kalabilir ve çıkartılmaları gerekmez.
Artroskopik tek demet anatomik ön çapraz bağ tamiri.
Ameliyat 40 dakika ile 1 saat ortası sürebilir. Diz eklemi içinde biriken kanı dışarıya almak için dren ismi verilen ince plastik bir hortum yerleştirilir, bu dren genellikte ameliyattan 24 saat sonraki pansuman sırasında çıkartılır.
ÇİFT DEMET ÖN ÇAPRAZ BAĞ TAMİRATI NE DEMEKTİR?
Hastanın dizinin özellikleri, cerrahın tecrübesi ve tercihine nazaran tek yahut iki demet ön çapraz bağ tamiri yapılabilir. Bilhassa iri yapılı hastalarda, bağın yepyeni yelpaze yapısını daha düzgün oluşturmak için çift demet bağ tamiri yapılabilir. Bu hastalarda 2 yerine 4 farklı tünel açılır ve 2 greft dokusu farklı açılarda gerginliği ayarlanarak tespit edilir. Deneysel çalışmalarda, tek demete üstün bulunmasına karşın, hasta uygulamalarında bariz bir fark olmadığı bulunmamıştır.
Çift demet anatomik ön çapraz bağ tamiri.
AMELİYAT SONRASI DÖNEM
Ameliyat sonrasında hastanede kalış mühleti 1-3 gün ortası değişebilir. Anestezinin tesiri geçtikten sonra koltuk değnekleri ile ayağa kalkmak mümkündür. Birebir gün yahut sonraki gün diz hareketlerine başlanır ve dizinizi 90 dereceye kadar bükebilmeniz hedeflenir. Ameliyat sonrasında birkaç hafta boyunca koltuk değneği kullanarak dizi çok yüklenmelerden korumak gerekli olabilir. Üç hafta içinde tam diz hareketinin kazanılmış olması gerekir. Hastanın kendi yaptığı idmanlar kâfi olmazsa, bir fizyoterapist eşliğinde rehabilitasyon uygulanabilir. Yerleştirilen greft dokusunun kemik tünellere kaynayarak tutunması 6 hafta sürer. Bu mühlet sonrasında olağan yürüme ve otomobil kullanma imkanı olur. Yerleştirilen dokunun tam olarak olgunlaşıp sağlamlaşması bir yıl sürer, lakin 5. aydan sonra sportif aktivitelere başlamak mümkündür.
AMELİYATIN BAŞARISI NASILDIR?
Ön çapraz bağ cerrahisi sonrası ülkemizde ve dünyada bildirilen başarılı sonuç oranları %80–90 ortasındadır. Teknik sıkıntılar, yeni oluşan yaralanmalar ve dize yerleştirilen dokunun yeni bir bağ biçiminde olgunlaşıp sağlamlaşmaması nedeniyle hastaların % 10-20’sinde kâfi muvaffakiyet elde edilmeyebilir. Bunların da bir kısmında tekrar bağ cerrahisi gerekli olabilir.
ÇOCUKLARDA ÖN ÇAPRAZ BAĞ CERRAHİSİ YAPILABİLİR Mİ?
Ön çapraz bağ cerrahisi sırasında büyüme kıkırdakları komşuluğunda süreç yapıldığı için 1980’li yıllarda çocuklarda ön çapraz bağ cerrahisinden kaçınılmaktaydı. Ön çapraz bağı kopan çocukta izlenen yol, büyüme tamamlanana kadar spordan kaçınma ve idman önermek biçimindeydi. Lakin tedavi edilmemiş ön çapraz bağ yırtıklarının, çocuklarda geri dönüşü olmayan önemli kıkırdak ve menisküs yaralanmalarına yol açtığının görülmesi üzerine bu yaş kümesinde da cerrahi tedavi tercih edilir hale geldi. Çocuğun yaşı, beklenen büyüme ölçüsü, büyüme kıkırdaklarının durumuna nazaran değişik cerrahi teknikler kullanılarak ön çapraz bağ tamiri yapılabilir. Çocuklarda uygulanan cerrahi teknikler erişkinlerden farklıdır ve dikkatli bir biçimde yapıldığında büyüme kusuruna yol açma riski çok düşüktür.
Büyüme kıkırdakları açık bir çocukta ön çapraz bağ tamirinin imgesi.
Büyüme kıkırdakları açık bir çocukta ön çapraz bağ tamirinin imgesi.
