GONARTROZ NEDİR?
Gonartroz, diz ekleminde oluşan kıkırdak kaybına verilen isimdir. Halk ortasında kireçlenme olarak bilinir lakin sanıldığı üzere bir birikme değil, tam aksine kayıp kelam hususudur.
Artroz sözcüğü, artro (eklem) ve oz (hastalık) sözcüklerinin birleşiminden ortaya çıkmış olup Türkçe karşılığı eklem hastalığıdır. Gonartroz, diz eklemi artrozudur. Kalça eklemi artrozuna koksartroz, omurga eklemlerinin artrozuna spondilartroz ismi verilir.
- Gonartrozun tipleri var mıdır? Her gonartroz birebir mıdır?
Genel olarak artroz, iki tiptir: Birincil (primer) ve ikincil (sekonder). Birincil artrozda, artroza yol açan neden aşikâr değildir. Sıklıkla genetik faktörler, şişmanlık, genel eklem gevşekliği, yaşlanma üzere nedenler suçlanır. İkincil artrozda ise, olaya yol açan neden çoklukla travma ile oluşan eklem içi kırık, tedavi edilmiş yahut edilmemiş menisküs ve ön çapraz bağ yırtıkları, geçirilmiş enfeksiyon, doğumsal anomaliler ve romatoid artrit ve gibisi iltihaplı eklem hastalıklarıdır. Genel artrozu olan hastalarda, artrozun birinci başlangıç bölgesi sıklıkla el parmak eklemleri ve omurgadır. Diz bölgesindeki yakınmalar daha sonra başlar lakin hastanın tabibe başvurmasına neden olan ekseriyetle diz eklemi artrozudur.
Gonartroz, erken ve geç yaşta karşımıza çıkabilir. Erken yaşta görülen gonartroz tipi sıklıkla sekonderdir ve daha süratli seyrederek hastanın erken yaşta cerrahi müdahale görmesine neden olabilir. Primer gonartroz ise, çoklukla 50’li yaşlarla bir arada başlar ve yavaş ilerleyerek çok daha ileri yaşlarda cerrahi tedavi gerektirebilir.
Her hastada gonartrozun derecesi farklıdır. Muayene bulguları ve radyolojik olarak gonartrozun evresi belirlenebilir. Tedaviye de, bu evreye nazaran karar verilir.
- Gonartroz nasıl tanınır? Belirtileri nelerdir?
Primer gonartroz, yavaş ilerleyen bir hastalıktır. Ekseriyetle 50’li yaşlarda, sıklıkla her iki dizde birlikte, yeri güzel belirlenemeyen bir ağrı ile başlar. Sıklıkla evvelce, merdiven inip çıkarken ve çömelmeyle oluşan ağrı, ilerleyen yaşlarda daha sıradan günlük aktivitelerde de ortaya çıkabilir. Daha ileri yaşlarda, yaşlanma ve kas güçsüzlüğü nedeniyle diz üstü kaslarında erime ortaya çıkar ve yürüme güçleşir. Vakitle her iki bacakta içe çarpılma (genu varum) ortaya çıkar ve günlük aktiviteler de zorlaşır. Ayrıyeten diz eklem sıvısında artma yani şişme de olabilir. Bu şişme hastalarda, nadiren ek yakınma oluşturur. Çok ileri gonartroz durumunda hasta, koltuk değneği yahut tekerlekli iskemleye mahkum olabilir.
Gonartrozun tanısı fizik muayene ile konabildiği üzere, teşhisin nihaileştirilmesi için radyolojik yollara de ihtiyaç vardır. İster primer, ister sekonder olsun gonartrozun radyolojik teşhisinde, öncelikle röntgen grafilerinin çekilmesi gerekir. Standart olarak ön-arka ve yan grafiler çekilir; ön-arka grafinin yüklenme sırasında, yani hasta ayakta dururken çekilmesi, gonartrozun şiddetini daha yeterli gösterir. Ön-arka grafilerde, bilhassa iç eklem aralığının daraldığı ve hatta ileri evre olgularda büsbütün kapandığı görülür. Bunun yanında, eklemi oluşturan uyluk ve kaval kemiklerinin yüklenme olmayan yüzlerinde kemik çıkıntıları (osteofit) ve kıkırdak eksilmesini gösteren, kıkırdak altındaki kemikte beyazlaşma (subkondral skleroz) görülür. Diz kapağı kemiğinde de misal imgeler ortaya çıkar.
- Gonartrozda MR istenmeli midir?
Manyetik rezonans görüntüleme (MR) tetkiki, olağan seyreden gonartrozda gerekli değildir. Fakat, uzun vakitten beri gonartroza bağlı diz ağrıları olduğu bilinen bir hastada, minimal bir travma ile yahut travma olmaksızın ağrının artması durumunda MR istenebilir. Fakat bu tip hasta da, öncelikle röntgen grafileri ile değerlendirilmelidir.
Yukarda bahsedilen hasta kümesinde, MR’da eklemi oluşturan kemiklerde ödem saptanabilir. Kemik iliği ödemi ismi verilen bu durum, yeterli bir istirahatle vakit içinde kaybolabilir. Fakat gecikilirse uzun sürebilir ve hatta kemik mevti (osteonekroz) gelişebilir. Osteonekroz MR ile saptanabilir ve bu tip hastada MR’ın yararı büyüktür.
Ayrıca MR ile gonartroza eşlik eden menisküs yırtıkları da saptanabilir. Lakin MR’ın 50 yaş üzerindeki menisküs yırtıklarında doğruluk oranı, daha genç hastalara nazaran düşüktür. Menisküsler de, yaşla birlikte öteki organlar üzere dejenere olmaya başladığı için MR’da yırtık görünümü verebilir ve radyoloji uzmanı tarafından bu halde rapor edilebilir.
- Gonartroz engellenebilir bir hastalık mıdır?
Primer gonartroz, geciktirilebilir bir hastalık olup engellenebilir bir hastalık değildir. Neden sıklıkla genetik faktörlerdir. Bu genetik faktörün anne babadan geçmesi koşul değildir; daha evvelki jenerasyonlardan bir akrabadan da geçiş olabilir. Kardeşlerden birinin hastalığa yakalanıp başkasının yakalanmaması sıklıkla görülebilir.
Hastalığı geciktirmek yahut oluşmasını önlemek için birtakım şeylere dikkat etmek gerekir. Günümüzde obesite, bilhassa diz ve omurga artrozu için çok kıymetli bir nedendir. Bu nedenle, diyete dikkat edilmesi ve kilo alınmaması, gonartrozdan korunmayı sağlar. Bir öteki korunma faktörü de idmandır. İnsan bedenine her bakımdan gerekli olan idman, diz eklemeleri için de vazgeçilmezdir. Bacak ve kalça kaslarının kuvvetli olması, gonartrozdan esirgeyici ve hatta engelleyici olabilir. Radyolojik imajları tıpkı olmasına karşın, düşük kilolu ve bacak kasları güçlü olan şahıslarda, kilolu ve bacak kasları zayıf olan şahıslara nazaran, gonartrozun yavaş ilerlediği ve ameliyat ihtiyacının daha az olduğu görülmektedir. Bu nedenle, bacak antrenmanlarının erken yaşlardan itibaren alışkanlık haline getirilmesi epeyce faydalıdır.
- Sporcularda gonartroz daha mı sıktır ve daha erken mi başlar?
Sporcular ve bilhassa profesyonel olanlar, işleri gereği diz eklemlerini daha sık ve güçlü bir halde kullanırlar ve karşılaşmalar sırasında travmaya daha fazla maruz kalırlar. Bu travmalar sırasında diz içi yapılar, bilhassa menisküs ve çapraz bağlar yaralanabilir. Bu durum, dizlerin erken yıpranmasına ve münasebetiyle gonartroza yol açabilir ve atletin spor hayatının bitmesine yol açabilir. Daha eski yıllarda, artroskopinin şimdi kullanımda olmadığı dönemlerde, bu yaralanmaların tedavileri daha güç olmakta ve çoklukla spora dönüş mümkün olmamaktaydı. Lakin artroskopi yapılmaya başlandıktan sonra sportmen sakatlıkları daha kolay tedavi edilebilir hale geldi.
- Gonartroz, bayanlarda daha mı sıktır?
Gonartroz nedeniyle tabibe başvuranlar içinde bayanlar, erkeklere nazaran daha çok sayıdadır. Lakin gonartroz sıklığı açısından çinsiyet farkı yoktur. Erkeklerin daha az başvurması ve ameliyat edilen hastaların içinde bayan hastaların daha fazla olmasının nedeninin, erkeklerin kas yapılarının daha güçlü olması ve obesitenin erkeklerde daha az olması düşünülebilir.
- Gonartrozun beslenmeyle ilgisi var mıdır? Sağlıklı beslenmeyle önlenebilir mi?
Gonartrozun beslenmeyle ilgisi yoktur. Daha hakikat bir tanımlamayla, sağlıklı beslenme, gonartrozu engelleyemez. Fakat, kilo alımını ve hasebiyle obesiteyi önleyerek belirtilerin nispeten genç yaşta ve şiddetli bir halde ortaya çıkmasına mani olabilir.
- Ağızdan alınan glikozamin içeren hususların gonartroz tedavisinde yeri var mıdır?
Günümüzde gonartrozun tedavisinde en sık kullanılan ve ağız yoluyla alınan unsurlar, glikozamin ve kondroitin sülfattır. Bu iki unsur, olağan eklem kıkırdağında yer alan ve kıkırdağın hayatını sürdürmesi için gereken yapılardır ve kıkırdak hücrelerinin çoğalmasını, kıkırdak hücrelerinin eksilmesine yol açan enzimlerin engellenmesi üzere tesirleri vardır. Bu unsurların ağrı kesici tesiri yoktur; lakin ilacın içine eklenen bir unsur (MSM) sayesinde ağrıda bir ölçü azalma olabilir. Kullanılma müddetleri 6 aydır ve bir müddet orta verilip tekrar kullanılabilir. Piyasada, glikozamin, kondritin sülfat ve MSM içeren ve hatta birçok beden için için gerekli enzim ve mineralleri barındıran birçok preparat vardır ve günlük gereksinim 1500 mg.dır. Aç yahut tok alınmasında bir sorun yoktur. Yalnızca glikoz içerdiği için diyabetiklerde kullanılması önerilmemektedir.
Bu hususların gonartroz tedavisindeki yeri tartışmalıdır ve hastalığın seyrini değiştirdiği ile ilgili bilimsel bir ispat yoktur. Kimi hastalarda güzel sonuç alınabilir.
- Diz içi enjeksiyonların gonartroz tedavisinde yeri var mıdır?
Gonartrozda diz içine değişik ilaçlar verilebilir. Uygun halde yapıldığında sıklıkla can acıtıcı bir uygulama değildir. Enjeksiyondan evvel lokal anestezi yapmaya gerek yoktur.
Diz içine enjeksiyonla verilebilen unsurlar genel olarak kortikosteroidler (kortizon) ve kıkırdak gözetici casus ismi da verilen hyalüronik asittir.
Kortikosteroidler, ağrı kesici ve inflamasyonu azaltıcı tesirleri ile uzun vakittir tedavide kullanılmaktadır. Lakin tesir müddetleri kısadır ve tekrarlayan dozlarda kullanılmaları, bilhassa nispeten erken gonartroz olgularında önerilmemektedir. Daha çok ileri evre olup ta ameliyat olmak istemeyen yahut olamayan hastalarda uygulanmaktadır. Faal bir ağrı kesici olmalarına karşın literatürde eklem kıkırdağında kalıcı hasara yol açtığını gösteren bilgiler vardır.
Hyalüronik asit, eklem kıkırdağında doğal olarak bulunan bir unsurdur. Diz eklemi sıvısının kayganlığını sağlar ve kıkırdak hücrelerini hami tesiri vardır. Gonartrozda, haylüronik asit eksikliği ortaya çıkar. 1980’li yılların sonundan bu yana dünyada kullanılan bir medde olup halk ortasında horoz ibiği olarak bilinir. Hakikaten de dünyada birinci kere horoz ibiğinden elde edilen hyalüronik asit, daha sonraki yıllarda bakteriyel fermentasyon yoluyla da elde edilebilir hale gelmiştir.
Eklem içine enjekte edilen hyalüronik asitin temel tesiri, ağrı kesmek değildir. Direkt değil lakin dolaylı yoldan ağrı kesici tesir gösterebilir. Temel tesiri, eklemde eksilen hyalüronik asidin yerine konularak eklem kayganlığını sağlamak ve kıkırdağın dayanıklılığını artırmaktır.
Hyalüronik asit enjeksiyonları, piyasada değişik isimlerle bulunmaktadır. Bunların kimileri, 6 aylık müddet için haftada bir üç defa, kimileri 6 ayda bir tek enjeksiyon, kimileri da yılda tek enjeksiyon halinde uygulanmaktadır. Tesir sistemleri farklı değildir.
Eklem içi enjeksiyonların hastalığın seyrini değiştirdiğine dair bir delil yoktur.
- Fizik tedavi gonartroza uygun gelir mi?
Günümüzde, gonartroz hastalığının seyrini değiştirdiği kanıtlanan rastgele bir tedavi çeşidi yoktur. Fizik tedavi ve rehabilitasyon da bunlardan biridir. Aslında her insanın ve her gonartroz hastasının fizik tedaviye gereksinimi vardır. Bilhassa diz üstü kaslarının ve kalça kaslarının güçlendirilmesi, gonartroz hastasının en azından ayakta durmasına yardımcı olur ve hatta ileri yaşlarda yapılması muhtemel bir protez ameliyatının muvaffakiyetini artırır.
- Gonartrozda ne vakit ameliyat gerekir?
- Eklemin tümünü yahut bir kısmını ilgilendiren ileri evre gonartrozda,
- Hastanın günlük hayat aktivitelerinin değerli derecede kısıtlanması durumunda,
- Fizik tedaviden kâfi sonuç alınamaması durumunda,
- Eklem hareketi kısıtlılığında,
- Obesite ve ileri evre gonartrozda ameliyat gerekebilir.
- Gonartroz ameliyatlarında neler yapılmaktadır?
Erken evre gonartrozda, fizik tedavi ile istenilen sonucun alınamaması yahut hastada ek olarak menisküs yırtığı düşünüldüğünde artroskopik (kapalı) metotla cerrahi tedavi yapılabilir. Lakin yeniden halk ortasında yanlış olarak kireçlenme tabiri kullanıldığından, bu ameliyatın önerildiği hastalar, kireçlerin temizleneceği ve rahat edeceklerini düşünürler. Meğer, oluşan bir kireç birikmesi değil, tam bilakis kıkırdak kaybıdır. Bu nedenle bu ameliyatta, çoklukla eklemin geniş bir alanını ilgilendiren kıkırdak kaybı saptanır ve münasebetiyle artroskopinin faydası sonludur. Yapılan süreç, eklemin serumla yıkanarak ağrı verici hususların eklemden uzaklaştırılması ve eklem içinde takılmaya yol açabilecek büyüklükte kıkırdak modüllerinin ve varsa yırtık menisküs modüllerinin temizlenerek hastanın bir ölçü rahatlatılmasıdır. Ameliyattan sonra ekseriyetle kıkırdağa yapılan müdahaleye nazaran 1-2 hafta yüklenmeye müsaade verilmeyebilir. Yapılan artroskopi sırasında eklem içine hyalüronik asit enjekte etmek te mümkündür.
Daha ileri evre gonartrozda, yüksek tibial yahut femoral osteotomiler ve diz protezi ameliyatları yapılmaktadır.
- Gonartrozda kıkırdak ve kök hücre nakli yapılabilir mi?
Kıkırdak nakli, 2 türlüdür:
- İnsanın kendi kıkırdağından alınan silindirik kemik ve kıkırdak içeren silindirik kesimlerin eksik alana nakli: Bu sürece, literatürde otolog osteokondral transfer yahut mozaikplasti ismi verilmektedir. Birebir ameliyat sırasında yapılır. Hastanın diz bölgesinde, yüklenme olmayan alanlardan özel aletlerle alınan modüller, hasarlı bölgeye yerleştirilir. Epey ucuz ve literatürde kabul gören, günümüzde sık kullanılan bir metottur.
- İnsanın kendi kıkırdağından alınan bir modülden elde edilen kıkırdak hücrelerinin laboratuarda çoğaltıldıktan sonra ikinci bir ameliyatta, bir zarla birlikte hasarlı alana yerleştirilmesi: Bu sürece, literatürde otolog kondrosit transplantasyonu ismi verilir ve daima gelişmekte olan bir formüldür.Bunun için birinci ameliyatta, manzaralar kayıt edilmekte ve uygulama müsaadesi için bakanlığa gönderilmektedir. Lakin müsaade alındıktan sonra ikinci ameliyat (artroskopi) ile hastanın sağlam kıkırdak bölgesinden toplu iğne başı iriliğinde bir modül alınmakta ve çoğaltma için laboratuara gönderilmektedir. Bu laboratuar, her hastanede bulunan laboratuar değildir. Özel olarak bu işle ilgilenen laboratuarlar gerekir ki Türkiye’de de az sayıda bulunmaktadır. En erken 3-4 hafta sonra üçüncü bir ameliyatla, laboratuardan gelen gereç hastaya nakledilmektedir.
Her 2 sistemde de, düzgünleşme mühleti uzundur ve 6-8 hafta müddetle üzerine basma yasaklanır. Lakin kıvırma ve açma hareketleri hürdür. 6-8 haftalık müddet dolduktan sonra yüklenme yavaş yavaş artırılır. Koşma ve gibisi güçlü hareketlere 6 aydan evvel müsaade verilmez.
Her 2 yol de, literatürde epeyce geniş olarak yer alır. Fakat kesin olarak birbirlerine üstünlüklerini kanıtlayan bir çalışma yoktur. Her 2 tedavi metodu de, genç ve erken evre gonartrozda kullanılmaktadır. Tüm dizi etkileyen ileri evre ve ileri yaştaki hastalarda, bu tedavilerin yeri yoktur.
Günümüzde birçok hastalığın tedavisinde kullanılmaya başlanan kök hücre tedavisi, şimdi gonartrozda kendisine yer bulamamıştır; daha yanlışsız bir tabirle tesiri kanıtlanmamıştır.