GKD tedavisinde açık redüksiyon kapalı usullerle tedavide başarısızlık olması ya da kapalı tekniklerle tedavinin olanaksız olduğu durumlarda gündeme gelir. Tedavinin en kıymetli prensibi nazik ve stabil redüksiyondur. Nazik redüksiyon kapalı formüllerle başarılamıyorsa ‘’zorla hoşluk olmaz ‘’özdeyişi GKD tedavisi için de geçerlidir. GKD tedavisinde bir hasta oburunun birebir değildir. Hassas kuyumcu terazisi ile her hastayı başka tartmak gerektirir. Açık redüksiyonda aşikâr başlı iki sistem vardır. Medial ve anterior. Burada cerrahın tecrübesi belirleyici rol oynar. Açık redüksiyonda anerior yaklaşım ekseriyetle kapsüloplasti gerektiren olgularda seçkin bir sistemdir. Kapsüloplasti ise besbelli derecede yüksekte kalça çıkığında, eklem laksitesi varlığında çoklukla 12 aydan büyük çocuklarda gerekebilir. Birtakım kalçalar çok erken devirde yüksek çıkıkla ve birlikte öbür anomalilerle karşımıza gelebilirler. Bu hastalarda kapalı usulleri hiç denemeden, olguya nazaran teşebbüsü geciktirerek, medial yahut anterior açık redüksiyon yapılabilir. Anterior yaklaşımla 12 ay altında infromedial kapsül kesisi ve psoas tendon kesisi yapmak imkanlıdır.Ancak kapsüloplastinin gerekmediği olgularda kalça 90° fleksiyonda ve30-45° abduksionda alçıya alınırsa insizyon alanında katlantı ve maserasyon gelişebilir.
Açık Redüksiyon Öncesi Nelere Dikkat Edelim
-
Dislokasyonun tipi
-
Önceki tedaviler
-
Başka anomali
-
Teratojenik kalça
Kalça çıkığı açık cerrahi teşebbüsü öncesi dislokasyonun tipi değerlendirilmelidir. Hastanın daha evvel geçirdiği başarısız bir alçı ya da uzun müddetli Pavlik aygıtı uygulaması olabilir. Bu uygumla sonrası femur başında AVN değişen derecede gelişmiş olabilir. Bu durumda ailenin olayı algılamasını meslektaşınızı kötülemeden sağlamak durumundasınız. Bunun için ‘’derhal ameliyat gerekir’’ lafını kullanmadan makul bir mühlet femur başındaki değişiklikleri algılamak maksadıyla açık cerrahi ertelenebilir. Birlikte diğer anomaliler ortasında PEV, Konj diz çıkığı, temporomandibuler eklem hareket kısıtlılığı nedeniyle GKD tedavisini geciktirmek gerekebilir. Teratojenik kalça çıkığı artrogripotik hastalar için de bahsedilse de femur başındaki deformite kapsülün başa yapışıklığı ve baş asetabulum uyumsuzluğu nedeniyle açık redüksiyonun olanaksız olduğu bu tip kalça çıkığı ile 30 yıl içinde iki sefer karşılaştığımı belirtmek isterim. Bu kalçalarda femur başı AVN gibisi manzara hiç tedavi görmemiş ve enfeksiyon kıssası olmayan hastalarda uyarıcı olmalıdır.
ANTERİOR AÇIK REDÜKSİYON:
Anterior açık redüksiyon Simith –Peterson yahut Bikini insizyonu(transvers-oblik) ile yapılır. Ben oblik insizyonu tercih ediyorum. SIAS’dan başlayan 3-4 cm’lik insizyonla girilir.M.Sartorius ile tensor fasia lata ortasından n.cutaneus femoris lateralis mediale alınarak girilir.M.Rectus femoris SIAI’den ayrılır.Kapsül Supero-lateralden ve inferomedialden serbestleştirilir.Bu esnada mediale hakikat ilacus kası kapsül üzerinden sıyrılır.Psoas tendonu ortaya çıkarılır.Kalça 90° fleksiyon ve addüksiyonda işaret parmağı ile kapsülün üzerinden tendon tutulur gerginlik hissedilir.Tendon 90° açılı klemple tutulur ve kas kesilmeden yalnızca tendinöz kısım kesilir.Burada yetersiz kesi yapılmaması değerlidir.Ameliyatın en kıymetli adımlarından birisidir.
Kapsüloplasti:
Ameliyatın ikinci değerli kısmıdır. Asetabuluma parelel asetabuler yapışma yerinden 5–7 mm.lik tekrar dikilmeyi sağlayacak bir kapsül kesimi bırakılarak superolateralden inferomediale kadar uzanan bir kesi yapılır. İnferomedial kapsül kesinin yetersiz yapılmaması değerlidir. Bu sırada medial sirkumfleks damarların kesilmemesine dikkat edilmelidir. Superolateralden dislokasyona bağlı genişleyen ve kalınlaşan kapsül zıt U flebi(20?7-10mm) ortadan çıkarılır. Eklem içi redüksiyona pürüz yapılar: Lig. Teres, Pulvinar,İnf transfers ligament gerekiyorsa kesilir. Femur başı redüksiyonu ve stabilite test edilir.Superior kapsül flebi anteriora çektirilerek 2 nolu Vicryl ile superolateral tamirat yapılır.Kalça adduksiyon ve fleksionda anteriora çevrilen kapsül flebi ile kapama yapılır.fazla kapsül kesilir..Rectus kası tekrar yerine dikilir.Cilt intracutan emilen dikişle kapatılır.Kalça 10-15° Fleksiyon ve 25-30°Abdüksiyonda pelvipedal sentetik alçıya alınır. Dren ve kan kulanımına iki taraflı teşebbüste bile uygun hemostaz yapılırsa gerek kalmaz. Uygulama sonrası 2 aylık alçı tespiti kafidir. Alçı sonrası FTR gerekmez.3ay gece-gündüz, 3 ay da yalnızca gece kalça abduksiyon aygıtı uygulanabilir.