Eklem kıkırdağı, yük taşıyan, deforme olabilen, hudut, damar ve lenf damarı içermeyen az hücre içeren bir dokudur. Birçok bölgede hayli ince olup yüklenme sırasındaki kompresyon güçlerine karşı kıymetli bir sertlik gösterir. Gelen yük, dayanma gücünü aştığında kıkırdakta yaralanmalar ve hasebiyle kayıplar oluşur. Eklem kıkırdağı lezyonları, kronik bir hastalık nedeniyle yavaş yavaş gelişebildiği üzere travmatik bir süreçle de başlayabilir yahut sürat kazanabilir. Kronik süreçte en sık izlenen patoloji, primer yahut sekonder eklem hastalığıdır.
Primer eklem hastalığında kimi risk faktörlerinden bahsedilebilir. Bunlar yaş, cins, genetik faktörler, obezite, mesleksel faktörler üzere nedenlerdir.
Sekonder eklem hastalığında ise altta yatan bir neden vardır. Travma ile oluşan eklem içi kırıklar, eklemde dengesizliğe yol açan bağ yaralanmaları, enfeksiyon, doğumsal anomaliler, romatoid artrit, sistemik lupus eritematozus, kanama hastalıkları, şeker hastalığı ve hiperparatiroidi üzere endokrin hastalıklar, okranozis ve hemakromatozis üzere sistemik metabolik hastalıklar, kimi nörolojik hastalıklar, eklem içi kortizon uygulamaları bu nedenler ortasında sayılabilir.
Travma ile oluşan kıkırdak yaralanmaları sıklıkla spor, bazen de trafik kazası üzere nedenlerle karşımıza gelir ve ekseriyetle gençlerde oluşur. Travma, daha çok direkt ekleme gelen darbelerle oluşur. En sık diz ve ayak bileği eklemlerinde görülür ve menisküs ve çapraz bağ yırtıklarına ve hatta eklem çıkıklarına eşlik edebilir. Bu formda kıkırdak yahut kemik-kıkırdak yaralanmaları, kırıklar ve buna bağlı olarak osteokondritis dissekans gelişebilir. Öbür bir patoloji de kıkırdak ve kemik vefatıdır.
- Kıkırdakve Kemik-Kıkırdak yaralanmaları ve kırıklar
Eklem kıkırdağını ve altındaki kemiği ilgilendiren kıkırdak ve kemik-kıkırdak lezyonları, direkt yahut indirekt travma ile ortaya çıkabilir. Diz bölgesinde ekseriyetle, femur yahut patellaya gelen direkt darbeler sonucunda yahut akut diz kapağı çıkığı ile birlikte oluşur ve medial yahut lateral femur kondilinde yahut diz kapağı kemiğinin eklem yüzünde görülür.
Kıkırdak kırıkları erişkinlerde, kemik kıkırdak kırıkları ise iskelet gelişimini tamamlamamış çocuk ve gençlerde sıktır. Oluşumlarına yol açan travma sistemi iki tiptir. Birincisi, avulsiyon düzeneği yahut direkt darbenin yarattığı ezilmedir. Daha sık olan başka düzenek ise, dizin fleksiyon-rotasyon zorlanmasını içerir. Rotasyonel zorlanma ile tibia ve femur ya da femur ile patella ortasındaki çarpışma sonucunda kırık oluşur.
Diz travmasında kıkıdak ve kemik-kıkırdak kırıkları kesinlikle akla getirilmelidir. Yoksa teşhis konması güçleşebilir ve vakit kaybedilir. Kıkırdak kırıkları çoklukla ek semptom oluşturmaz ve vakitle kıkırdak dejenerasyonuna yol açabilirler. Kronik menisküs ve bağ yırtıkları ile birliktelik gösterebilirler.
Kemik-kıkırdak kırıklarında ise, travmayı sıklıkla daha gürültülü bir tablo ve büyük bir eklem içi kanama izler. Epeyce ağrılıdır ve diz, 15-20 derece bükülüdür. Hastanın değil yürümesi, ayakta durması bile mümkün olmayabilir. Bağ yaralanması belirtisi yok ve eklemden çekilen sıvı, kanamalı ve yağ globülleri içeriyorsa kemik-kıkırdak kırığından şüphelenilmelidir ve kırık yalnızca kıkırdak dokuyu içeriyorsa birçok vakit radyogramda bir patoloji gözükmeyebilir. Kimi hastalarda değişen konumlarda kilitlenme ve ağrı epizodları görülebilir ki bu durumda teşhis daha kolaydır. Teşhis için ön art, yan, tanjansiyel, tünel ve oblik diz grafileri çekilmelidir. Bilhassa diz kapağı için tanjansiyel grafiler pahalıdır. Tünel grafilerinde de interkondiler çentik daha geniş görüneceği için kemik-kıkırdak kırığının görülme mümkünlüğü artar. Daha kuşkulu olgularda ise bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans (MR) teknikleri ile kesin teşhis konabilir. Bilhassa MR, teşhiste sağlam bir yoldur. Yaralanmanın belirlenmesi kadar ana kemikten ayrılıp ayrılmadığını ve eklem yüzünün durumunu göstermesi açısından da pahalıdır. Tekrar de teşhiste en uygun ve en son prosedür artroskopidir ve teşhisin yanı sıra patolojinin boyutları ve yerleşim yeri hakkında kesin bilgiyi verebilir.
Ayak bileğinde ise kemik-kıkırdak yaralanmaları, en sık talus kemiğinin çatısında izlenir. Bilhassa bir ayak bileği burkulması sonrası oluşan inatçı ağrılarda talar kemik-kıkırdak yaralanmaları akla gelmelidir. Ayak bileğinin bağ ve kemik yaralanmalarının % 50’sinde kemik-kıkırdak yaralanması oluştuğu bildirilmiştir. Birden fazla olguda büyük bir travma sonrası yakınmalar başlarken kimilerinde ise daha kronik bir seyir izler. Ayak bileğinde kalıcı ağrı yanı sıra şişlik, güçsüzlük ve hareket kısıtlılığı da öbür bulgulardır. Yüklenme ve sportif aktivite ile artar. Kilitlenme enderdir, boşalma yakınması olabilir. Kronik ayak bileği instabilitesine eşlik edebilir. Ayak bileğinin geriye çekilmesi ile öndeki, aşağıya bikülmesi ile gerideki yaralanmalar nedeniyle ağrı hissi uyanabilir.Ayak bileğindeki bağ yaralanmasından sonra semptomlar 4-6 haftadan fazla sürerse kemik-kıkırdak yaralanmasından şüphelenilmelidir. Kilitlenme ve boşalma, yer değiştirmiş olan kemik kesiminin belirtileridir.
Tanı için radyografi ve MR çekilebilir. Direkt grafi olarak ön art, yan, mortis ve bilhassa yüklenme grafileri çekilmelidir. Ama % 50 olguda direkt grafiler sonuçsuzdur ve bu nedenle bilhassa T2 yüklü MR sekansları ile teşhis konabilir. Travma sonrası çatıda en sık görülen yerleşim, ön-dış ve arka-iç bölge olup iç taraftaki lezyonlar, dışa nazaran daha sık ve çoklukla daha büyük ve derin olarak bulunmuştur.
- Osteokondritis dissekans
Büyük bir travma sonrası yahut tekrarlayan küçük travmalar sonrasında, kıkırdak altındaki kemiğin beslenmesinin bozulması ile beslenmeyen kemiğin, üzerindeki kıkırdak ile bir arada ana kemikten ayrılarak eklem içine düşmesi sonucu gelişir. Nedenler ortasında travma dışında lokal olarak kemiğin beslenmesinin bozulması, sistemik damar hastalıkları, endokrin, metabolik ve genetik faktörler de suçlanmıştır.
En sık görülen yakınma, âlâ lokalize edilemeyen diz önü ağrısı ve tekrarlayan şişmelerdir. Doku yerinden ayrılıp eklem içine düşerse, kilitlenme ve takılma üzere mekanik belirtiler ortaya çıkabilir.
En sık ve klasik yerleşim yeri, medial femoral kondilin dış tarafı, art çapraz bağın yapışma yeri civarıdır. Direkt grafide lezyon, alttaki kemikten ince bir çizgiyle ayrılmış, hafif beyazlaşmış bir kemik adacığı biçiminde izlenir. Eklem kıkırdağı ve altındaki kemiğin kıymetlendirilmesi ve prognoz tayini açısından MR altın standarttır. T2 yüklü kesitlerde, ayrılan kesim ile ana kemik ortasında yüksek yoğunluklu bir sınır izlenir.
- Osteonekroz (Kemik ölümü)
Diz eklemini oluşturan kemiklerde ve sıklıkla femur ve tibia medial kondillerinde oluşan bir patolojidir. Tedavisi epeyce sıkıntı olup berbatlaşması sıklıkla izlenen bir durumdur. Nedenleri içinde, daha çok travma, kortizon kullanımı, alkolizm, yağ depo hastalıkları, orak hücreli anemi üzere nedenler vardır.
Osteonekroz birbirinden farklı üç durumu tanımlar: Spontan osteonekroz, sekonder osteonekroz ve postartroskopik osteonekroz.
Primer osteonekroz ise, spontan yahut idyopatik osteonekroz olarak ta isimlendirilir. Bayanlarda ve 60 yaş üzerinde daha sıktır. Ekseriyetle daha evvel hafif ağrılı olan bir dizde minör bir travma ile ani ağrı artışı olur. 6-8 hafta sürüp yavaş yavaş düzgünleşir. Daha çok medial femoral kondilde yerleşir, daha nadiren lateral femoral kondil ve tibial platoda görülür.
Sekonder osteonekroz, 55 yaşın altında daha sık olup altta yatan bir neden vardır. Tutulum daha yaygındır. Her 2 diz ve hatta öbür eklemlerde de yerleşebilir. En sık rastlanan neden öbür bir hastalık nedeniyle kortizon kullanımıdır. Öteki nedenler ortasında alkolizm, kimi otoimmün hastalıklar, romatoid artrit, orak hücreli anemi, Gaucher hastalığı, enflamatuar barsak hastalıkları, renal transplantasyon, ailesel hiperlipidemi, Caisson hastalığı da sayılabilir.
Bir başka neden de, sıklıkla yaşlı hastalarda artroskopi ameliyatları sonrası periyotta görülen osteonekrozdur. Bu olgularda ameliyat öncesi rastgele bir osteonekroz bulgusu yokken ameliyat sonrası tablo açığa çıkar ki birtakım olgularda osteonekrozun imaj verebilmesi için kâfi vakit geçmemiş olabilir.
Klinikte ise başlangıç ekseriyetle anidir ve diz bölgesinde lokal hassasiyet vardır. Primer osteonekrozda anamnezde daha evvel belirtildiği üzere kronik hafif ağrılar vardır ve hasta minör bir travmadan bahseder. Hareket kısıtlılığı, uzun yol yürüyememe, şişlik vardır. Erken devirde çekilen direkt radyografilerde patoloji saptanamaz. Muayenede, eklem aralığında değil de femur yahut tibia kondillerinde yaygın ve ağır hassasiyet saptanması ile osteonekrozdan şüphelenilmelidir. Bazen menisküs yırtığı da eşlik edebilir. Hastada kronik bir hastalık, kortizon ve alkol kullanımı sorgulanmalı ve sekonder osteonekroz olasılıkları araştırılmalıdır.
Radyolojik incelemede, ön art, yan, tanjansiyel ve tünel grafileri çekilmelidir. Başlagıçta bulgu vermeyebilir ancak vakitle kıkırdak altındaki kemikteki yaralanma, görünür hale gelebilir. Vakitle kondilin formunda düzleşme ve subkondral bölgede radyolusent bir alan ve bunu çevreleyen skleroz biçiminde izlenir. Olay ilerlerse yıllar içinde eklem aralığında daralma ve kemik çıkıntıları ile eklem hastalığı tablosu, olayı tamamlar.
MR ise, osteonekrozda en geçerli teşhis usulüdür. Erken devirde imaj vermesi, lezyonun eklem kıkırdağı ile olan bağını ve yaşını göstermesi nedeniyle birinci tercih edilecek teşhis prosedürü olmuştur. Semptomların başlangıcından ortalama 4-6 hafta sonra sinyal değişiklikleri MR’da izlenmeye başlanır. Spontan osteonekroz, tipik olarak kemik iliğine kadar uzanan geniş ödem ve kıkırdak altındaki bölgede düşük sinyal yoğunluğu gösteren bir odak biçiminde izlenir. Ayırıcı teşhiste süreksiz kemik yoğunluğu azalması, enflamasyon, eklem hastalığı, infiltratif tümörler akla gelmelidir.
Sekonder osteonekrozda ise, lezyonlar daha geniş, her 2 femoral ve tibial kondili ve hatta her iki diz eklemini ve başka eklemleri de tutacak formda yaygındır.