Diz; uyluk kemiği(femur) ile kaval kemiği (tibia) ortasındaki menteşe biçimli bir eklemdir. Eklem iç ve dış olmak üzere iki bölümlüdür Eklem ön taraftan diz kapağı ile korunur.
Eklem içindeki tüm kemik yüzeyler eklem kıkırdağı ile örtülmüştür. Femur ve tibia ortasındaki yük taşıyan kıkırdak yüzeyler, menisküs denilen iki esnek kıkırdaktan yapı ile korunur ve desteklenir. Menisküsler “C” harfi biçimli ve kuş yuvası biçiminde kenarları yüksek ortası ince bir yapıdadır. Bu yapı yuvarlak femur ile düz tibianın yapısal ahengini sağlar, binen yükün tüm eklem yüzeyine dağılmasını sağlar,gelen darbeleri emer, eklemin sabitliğine yardımcı olur.
Bağlar diz eklemini sabitleyen ana yapılardır. Birbirlerinden büsbütün başka yapılar olan bağlarla tendonları karıştırmamak gerekir. Bağlar her iki ucu kemiğe yapışan sabit yapılardır, hudutlu esneklikleri vardır. Tendonlar ise bir uçları kemiğe yapışan, öbür uçları adeleyle devam eden, adelenin hareketini kemiğe ileten yapılardır.
Yan bağlar dizin iç ve dış yanlarında bulunur ve dizin her iki yana açılmasını önler. Dış yan bağ dışında dizin dışa açılmasını engelleyen dizin arka-dış köşesinde bağlar ve popliteus tendonundan oluşan posterolateral kompleks denilen bir ek yapı vardır. Bu yapının zedelenmesine ilişkin bulgular ve tedavi gözden kaçabilir. Ön çapraz bağ -ACL- tibia ile femuru tam orta noktadan birbirine bağlar. İşlevi dizin dönme hareketlerini kısıtlamak ve tibianın öne hareketini engellemektir. Art çapraz bağ -PCL- tibianın geriye hareketini önler.
Dizin tüm bu anatomik yapıları boyunca kaslar uzanır ve birlikte çalışarak dizin koşmak, yürümek üzere hareketlerini yönetirler. Kaslar ayrıyeten sabitliği sağlayan oluşumlara takviye sağlar, korurlar. Dizi yöneten iki ana küme kas vardır. Ön uyluğun 4 başlı kası (quadriceps) Leğen kemiğinden uyluğun ön yüzü boyunca uzanır, diz kapağı üzerinden tendonlaşarak devam eder ve tibianın üst-ön tarafına yapışır. Dizin doğrultulması-düzleştirilmesi hareketini yaptırır. Tıpkı vakitte diz kapağı kemiğinin üst, iç ve dışına yapışan başka başları ile diz kapağının istikrarını sağlar. Dizin dönme hareketlerini kısıtlayarak ACL ye, tibianın geriye hareketini kısıtlayarak PCL ye yardımcı olur. Uyluğun ardında ikisi tibianın dışına, ikisi içine yapışan hamsring adeleleri vardır. Hamsringler dönme hareketini ve tibianın öne hareketini kısıtlıyarak ACL e yardımcı olur.
Diz Protezleri
Dizde öteki tedavi formüllerine yanıt vermeyen kireçlenmeler diz protezi ile tedavi edilir. Protez denince dizde eklem yapan üç kemiğin eklem yüzeylerinin kesilerek çıkarılması ve bu yüzeylerin metal ve plastik modüller ile kaplanmasıdır.
Protez ilaç, diz içi enjeksiyon ve fizik tedaviye yanıt vermeyen kireçlenmelerde diz artroskopisinden ve yönlendirme ameliyatlarından fayda görmeyeceği düşünülen ya da daha evvel bu operasyonları geçirdikten sonra yakınmaları yineleyen hastalarda yeterli bir seçenektir. Üstteki alternatif tedavilere yanıt yok ve diz problemleri hastanın hayat standartını bozuyorsa diz protezi gereklidir denebilir. Günümüzde protez ömrünün 25-30 yıla uzadığı düşünülürse imal yaşı yerine hayat standartı kavramı daha kıymetli hale gelmiştir. Yeniden de 55 yaş altındaki şahıslarda başka tedavi formülleri sonuna kadar denenmelidir. 55-65 yaşları ortası öbür tedavi yolları avantajlı olabilir. 65 yaş üzeri rahatlıkla uygulanabilir.
Normal bir dizde dört adet bağ, dizin kemiklerinin birbiri ile irtibatını ve uyumunu sağlar. Artritli bir dizde bu bağların yapıları bozulabilir. Diz protezi uygulamalarında bu bağlardan kimileri eklem yüzeyleri ile birlikte kaldırılır ve yeni yapma yüzeyler ile değiştirilir. Konulan kesimleri yerinde tutmak üzere 2 yol mevcuttur.Bunlardan biri polimetimetakrilat ismi verile çimento ile tespittir. Başkası ise özel hazırlanan ve kemiğin gelişimine uygun olarak kemikle bütünleşen modüllerden oluşan protezlerdir.
Bugün diz protezlerinin büyük çoğunluğu çimentolu olarak yapılmaktadır. Çimentolu protezlerin ahengi harika olup 25 -30 yıl kadar dayanabilmektedir. Bu süreyi hastanın kilosu, genel sıhhat şartları,aktivite seviyesi arttırıp, azaltabilmektedir. Çimentonun avantajı gerek kemikle protezi birbirine bağlayan bir yapı olması gerekse katı bir unsurun ortama kattığı biomekanik güçtür. Bugün için kullanılan gereçlerde kırılma olayı son derece azdır.
1980’li yıllarda kemiğe bir çimento gereci olmaksızın uygulanabilen protezler üretilmiştir. Bu implantların yüzeylerinde yeni kemik oluşumunu sağlayabilecek biolojik olarak etkin olan hususlar bulunmaktadır. İmplanları kemiğe tespit etmek üzere çeşitli vida sistemleri de geliştirilmiştir. Vidalar yeni kemik gelişimi sağlanana dek protezin tespitinden sorumlu olacaklardır. Birtakım modeller çimentolu protezler kadar başarılı olmuşlardır.Ancak ne kadar düzgün yüzeyli olurlarsa olsunlar bu protezlerde de yük altında kalmaya bağlı küçük fragmanların oluşumunun daha fazla olduğu ve biolojik karşılığın daha süratli geliştiği tespit edilmiştir.Ayrıca bugün için bu tip protezlerin kullanımı ile ilgili uzun devir sonuçlar şimdi elimizde mevcut değildir.
1980’li yılların sonuna yanlışsız femoral komponenti çimentosuz, tibial komponenti çimentolu hybrid ( melez ) protezler üretilmiş olup bugüne kadar ki sonuçları yeterlidir.
Sonuç olarak diz protezi cerrahisi birtakım bugün için dizin biomekaniğini düzenleme de tesirli bir tedavi tekniğidir.
Operasyon sonrası
Hastaların operasyonun sonraki günü yürümelerine, 2. gün tuvalete oturmalarına müsaade verilir. Hastalar çoklukla 4-7 gün yatarlar. Hastalar taburcu oldukları gün kendisi yatıyor-kalkıyor ve tuvalete gidiyor halde olurlar. Nadiren yatma müddeti uzayan hastalar olabilir.
Dikişler ortalama 15 günde alınır ve sonrasında banyoya müsaade verilir. Hasta operasyonun sonraki gününden itibaren diz bükme ve adele güçlendirme ekzersizlerine başlanır. Bu ekzersizler diz işlevlerinin büsbütün kazanılmasına kadar devam eder. Çoklukla 6. haftada tüm diz işlevleri geri döner. Dizde şişlik ve protezin varlığını hastalar 3-6 ay hissedebilirlerse de yürüme 1.5 aydan sonra ekseriyetle rahattır.
Protez Ömrü; En sık soru protez imal yaşı ve ne kadar ömrü olduğudur. Burada hastanın şahsî özellikleri; yaş, cinsiyet, tartı ve hareket düzeyi belirleyicidir. Güzel ellerde yapılması en yeterli protezlerin kullanılması kuralıyla protez ömrü 25-30 yıla çıkmıştır. Büsbütün ağrısız ve diz bükülmesinin 90 derece üzeri olduğu bir hayat mühleti elde edilir. 100 kilo üstü ve çok etkin bir hayat (yorucu sporlar , ağır iş şartları vb) süren şahıslarda protez ömrünün 5 yıl kadar azalması beklenebilir.
Protez ömrünü doldurduğunda ağrı yapmaya başlar ve şikayetler vakitle da ilerler. Buna neden protezin gevşemesi ve aşınması olabilir. Bu durumda protezin aşınan ve gevşeyen kesimleri değiştirilir. Bu birinci protez operasyonuna nazaran çok daha sıkıntı, değerli ve tekniği sıkıntı bir operasyondur ve çok ileri bir tecrübe gerektirir.
Diz protezinin ömrünü etkileyen faktörler ortasında yeterli ellerde yapılması kadar ameliyathane ve ameliyat sonrası bakım hizmetleride çok değerlidir. Damar ve hudut yaralanması riski neredeyse yoktur.
Anestezi ve Narkoz
Hastaların operasyon öncesi anestazi uzmanlarınca muayenesi ve bir ekip kan testleri, elektro, akciğer grafileri kesinlikle yapılır. Gereken hastalarda dahiliye, kardiyoloji ve öteki uzmanların muayenesi de yapılır.
Günümüzde kalça protezi operasyosyonları ekseriyetle “epidural anestezi” ile yapılmaktadır. Belden büsbütün ağrısız bir biçimde kılcal bir boru yerleştirerek buradan yapılan ilaçla hastanın belden aşağısı uyuşturularak operasyon yapılır. Hasta ameliyathane ortamını görmek- hissetmek istemezse uyku ilacı ile tekrar narkoz verilmeden operasyon sırasınca gece uykusuna emsal biçimde uyuyabilmektedir. Epidural anesteziye uygun olmayan hastalarda genel anestezi uygulanabilir.
Operasyon Sonrası Ağrının Kontrolü
Epidural anestezi sırasında yerleştirilen ince kılcal borudan operasyon sonrası yapılan ilaçlarla hastanın operasyon sonrasında ağrı duymaması sağlanır. 3. Günden itibaren hastanın ağrısı yalnızca ağızdan alınan ilaçlarla büsbütün denetim altına alınabilir. Nadiren birtakım hastalarda daha uzun bir mühlet enjeksiyon tedavisi gerekebilir.
Operasyona Karar Veren Hastalara Uyarılar
Operasyon sırasında ve sonrasında erken devir mümkün komplikasyonlar;
Enfeksiyon; Güzel ameliyathane şartlarında protez operasyonlarında enfeksiyon oranı % 1 in altındadır. Güzel ameliyathane şartları denilirken “laminar air flow ” denilen özel mikrop bulaşmasını engelleyen bir sistem bulunmasıdır. Olağan ameliyathanelerde enfeksiyon oranları % 5-20 ortasındadır.
Aynı vakitte son zamnlarda ileri merkezlerde protez operasyonları sırasında kask biçimli özel ameliyat başlıkları kullanılmaya başlanmıştır. Bu başlıklar operasyon grubunun zirveden aşağı kadar büsbütün mikropsuz bir örtünümünü sağlar. (normalde takımın uzunluğundan aşağısı mikropsuz olarak örtülüdür ve sapka ve maske ile desteklenir. Operasyon kaskları laminar air flow sisteminin üstten aşağı gelen hava akımının operasyon grubunun steril (mikropsuz) olmayan baş, ense yüz üzere bölgelerinden operasyon alanına hakikat mikrop inmesine mahzur olur. Tıpkı vakitte günümüz operasyonlarında basınçlı yara yıkama sistemlerinden yüze su sıçrayabilmektedir. Yüze sıçrayan damlaların küçük bir kısmı yüzdeki mikroplu alana çarpıp mikropları tekrar operasyon alanına götürebilir. Kask ve mikropsuz başlık sistemi bu riskide ortadan kaldırır. Yeniden operasyon aletlerinin operasyon grubunun başı civarına değmesi durumunda bile mikropsuz kalmasını sağlar.
Enfeksiyon olursa yine bir operasyonla ile eklemin yıkanması gerekebilir. İleri enfeksiyonlarda operasyonda konulmuş olan protezin çıkarılması gerekebilir. Bu durumda 6-12 hafta antibiotik kullanımı sonrası yine protez konabilir.
Enfeksiyon olmaması için anestezi sırasında damardan antibiotik verilmektedir. Antibiotik kullanımına ameliyat sonrası da devam edilmektedir. Ayrıyeten kullanılan aletlerin sterilizasyonuna çok dikkat edilmektedir.
Derin ven trombozu ( toplar damarlarda kan pıhtılaşması); Bu komplikasyon %5 in altındadır. Ekseriyetle 3. günden sonra görülme mümkünlüğü başlar, 6-10. günler en fazla görülür. Fakat nadiren de olsa operasyondan aylar sonra da görülebilmektedir. Derin ven trombozlarınının da % 5-10 kadarı (tüm hastaların 10 binde 5-10 u ) pıhtının koparak akciğere yahut beyefendisine giderek hayati risk yaratabilir. Hastaların kimilerinde ek risk faktörleri vardır. Bunlar bayanlarda doğum denetim hapları kullanılması, hastaların daha evvel derin ven trombozu geçirmiş olması, bacaklarda varis bulunması, ailevi yatkınlık vb.
Derin ven trombozundan korunmak için kan sulandırıcı ilaçlar, operasyon sonrası antiembolik çoraplar giydirilmesi, yatak içi antrenmanlar ve erken ayağa kaldırarak yük verme riskleri azaltmaktadır. Şayet hastalarda ek risk faktörleri varsa bu uygulamalar daha da uzatılmaktadır.
Teknik kusurlar; Protez ameliyatları teknik olarak son derece komplike operasyonlardır. Bu nedenle teknik kusurlara bağlı komplikasyon mümkünlüğü her vakit ve her yerde olabilmektedir. Güzel ellerde teknik kusurlara bağlı komplikasyonların riskleri çok azalmakta ve sonuca tesir eden teknik kusurlar çok nadiren oluşmaktadır.
Ameliyat sonrası süreç;
Hastalar ameliyathaneye alındıktan sonra evvel uyutulmakta, steril ortam için ilgili bacak silinmekte ve örtülmekte sonrasında operasyon sistemleri kurulmaktadır. Bu ortalama 40 dakika bir vakit gerektirmektedir. Operasyonun tecrübeli ellerdeki olağan müddeti 2 saat civarındadır. Operasyon sonrası hastalar 30 dakika -1 saat ortasında ayılma odasında bekletilmekte ve sonra da odalarına alınmaktadır. Dahili sıkıntıları olan yahut çok yaşlı hastalarda vakit zaman ağır bakım muhtaçlığı olabilir.
Hastalar odalarına alındıktan sonra 2 saat içinde büsbütün uyanık hale gelmektedir. Ağrı ağrı kesicilerle büsbütün denetim edilebilmektedir. Hastaların dizinde(kliniklerde uygulama farkları vardır) içeride biriken kanı boşaltmak için dren, elastik bandaj, bacağa giydirilmiş antiembolik çorap bulunur. 3-4 saat sonra hastalara yemek verilir. Sonraki gün hastalara bir walker yardımıyla kalkmalarına müsaade verilir. Ayağa kalkmadan evvel 5 dakika kadar oturarak başın dönmediğinden emin olunmalı, baş dönerse uzanarak 1 saat sonra ayağa kalkma tekrar denenmelidir.
Hastanede (uygulamalar farklı olmakla beraber) 5-7 gün kalacaksınız. 2. gün fizyoterapist gelerek size yatakta yapmaya başlayacağınız antrenmanları gösterecek ve CPM denen dizinize hareket verecek bir alet bağlayacaktır. Bu elektrik motorlu bir alettir ve fizyoterapistinizin göstereceği biçimde kumandayı kullanarak 2 saat diz hareket açısını 30 dereceden başlayarak arttıracaksınız. 2 saat sonunda 2 saat orta verilecek ve tekrar başlanacaktır. 2-3. gün sonunda diziniz 90-100 derece bükülüyor olacaktır. Dreniniz 2. yahut 3. gün çekilecek ve pansuman yapılacaktır. Hastanede kaldığınız sürece dizinize buz uygulanacaktır. Birinci 2 gece 38 civarında ateşiniz olabilir, enfeksiyon manasına gelmez. Enfeksiyon bulguları 3. günde başlar.
Eve döndükten operasyon sonrası 10. gün sonuna kadar bacağınızı uzatarak yatabilir yahut oturabilirsiniz. Bu sırada buz uygulamaya devam etmelisiniz. Yemek için ayağınızı yere koyarak oturabilir ve gereksinimleriniz için walker aracılığı ile dilediğiniz kadar kalkıp yürüyebilirsiniz.. Bu periyotta dizinizdeki bandajı ve çorabı katiyetle çıkarmayın. Bu dizinizin içinde kanama ve şişmeye neden olabilir. İdmanlarınızı aksatmada her gün tanım edildiği formda yapınız. Bu sırada kan sulandırıcı ilacınızı kullanmayı aksatmayınız ve ağrınız olursa ağrı kesicinizi alınız. Dikkat; ateşiniz 38 derece üzerine çıkar,dizinizde, bacakta ağrı-ayak parmaklarınızda şişme olursa hekiminizi derhal arayın.
15. gün yaranız hekiminiz tarafından görülecektir ve uygunsa dikişleriniz alınır. Dikiş alındıktan sonra fizik tedavi başlanır. Fizik tedaviniz çoklukla haftada 3 gün olmak üzere 3. ayın sonuna kadar devam edecektir. Fizik tedavi operasyon üzere tecrübeli fizyoterapistler tarafından yapılmalıdır. Sonuç ta kaliteli fizik tedavi en tesirli faktörlerden biridir.
3.hafta sonunda yürütecinizi bırakıp bir bastona geçebilirsiniz. Bastonu sağlam tarafınızda kullanmalısınız. İki taraflı operasyon olmuşsanız yürüteci 6. haftaya kadar kullanabilirsiniz. 6-12 hafta içinde bastonunuzu büsbütün bırakabiliriniz. Kendinizi inançta hissediyorsanız uzun müddetler baston kullanabilirsiniz. 8. haftadan sonra daha etkin olabilirsiniz, otomobil kullanabilirsiniz ama sportif aktivite hala yasaktır. 4. ay sonunda fizyoterapistiniz sportif aktivitelere yavaş yavaş başlatabilir. Tam spora dönüş 6ay sonundadır.
Ortopedik Tümörler
Bedendeki organlar ve dokular hücre ismi verilen yapı taşlarından oluşmuştur. Hücreler bedendeki birçok farklı organ ya da doku da yer alırlar ve kendi kendilerine bölünerek çoğalırlar. Bütün hücrelerin büyüme, gelişme, yaşlanma ve daha sonra vefatla sonuçlanan ömür süreçleri vardır. Ölen hücrelerin yerine yeni hücreler oluşur. Olağanda hücrelerin bölünmeleri ve daha sonra çoğalmaları bir nizam içindedir ve denetimlidir. Rastgele bir nedenle bu sürecin denetimden çıkması ve bunu takiben denetimsiz bölünme ve gelişme ilgili oranda tümör ismi verilen şişliklere yok açarlar.
Tibiada kemik içinde hudutlu âlâ huylu tümör. Pelviste kemiğin dışına çıkan büyük yumuşak doku kitlesi makûs huylu tümör
Tümörler yeterli huylu yada berbat huylu olabilirler. Düzgün huylu tümörler uzak organlara yayılma tehlikesi taşımazlar, yani metastaz yapmazlar. Berbat huylu tümörler ise bilhassa tümörün derecesi arttıkça uzak organlara sıçrama yani metastaz riski taşırlar.
Diz etrafında berbat huylu kemik tümör, tıpkı hastada pelvis ve akciğerde metastaz
Kanser
Kanser Nedir?
Tümörler âlâ huylu (selim) ya da berbat huylu (habis) tümörler olarak ikiye ayrılırlar. Kanser berbat huylu tümörlere verilen isimdir. Kanserin tek bir hastalık olmadığı ve tek bir tedavi biçimi bulunmadığı bilinmelidir. Yaklaşık 200’ün üzerinde farklı kanser tipi vardır bunların her biri kendi ismi ile anılır ve tedavi edilir. Uygun huylu tümörler kanserlerden farklı olarak bedenin öbür kısımlarına yayılmazlar ve hastanın ömrünü tehdit etmezler, lakin güzel huylu tümörler bulundukları yerde gelişip, büyüyerek o bölgede hasara neden olabilirler ya da etraf dokulara baskıda bulunarak hastada ağrı ve şişlik üzere şikâyetlere neden olabilirler.
Kanser Türleri
1. Karsinomlar
Kanserlerin büyük çoğunluğunu oluştururlar ve çoklukla organların yüzeyini kaplayan epitel dokusundan köken alırlar.
2.Sarkomlar
Kas, kemik ve yağ dokusu üzere bedenin bağ dokusu elemanlarından köken alırlar kanserlerin yaklaşık % 5’ini oluştururlar.
3.Lösemi ve Lenfomalar
Kemik iliği ve lenf sisteminden köken alır.
4.Diğer Kanser Türleri
Beyin tümörü ve bunun üzere ender kanser tipleri yaklaşık tüm kanserlerin %3’ünü oluştururlar.
Kanser Kimlerde Görülür?
Çocuklarda ve gençlerde daha az olmakla birlikte kanser her yaşata ortaya çıkabilir. Ancak kanserin gelişimi yaşla birlikte artar. Kanserlerin yaklaşık %70’i 60 yaş yahut üstündeki bireylerde ortaya çıkar. Lakin sarkomlar bu mevzuda biraz farklılık gösterir, bilhassa kemik kökenli sarkomlar çocuklarda ve genç erişkinlerde sıklıkla 10?25 yaş ortasında ortaya çıkarlar. Yumuşak doku kökenli sarkomlar ise 40 yaş ve üzerinde daha sıklıkla görülürler.
Sık Görülen Kanser Türleri
Sıklıkla görülen kanser tipleri ortasında akciğer kanseri, erkekte prostat kanseri, bayanda göğüs kanseri, barsak, mesane ve tekrar bayanda yumurtalık kanserleri sayılabilir.
Kanserin Tedavisi
1. Dikkatli ve Yakın Takip
Birtakım kanser türeri hayli yavaş büyür ve yıllar içinde önemli bir sıkıntıya yol açmayabilir. Bu durumda kanserin tipine bağlı olarak sırf yakın takip kâfi olabilir.
2. Cerrahi Tedavi
Dize yakın bölgede yerleşimli güzel huylu ancak agresif karakterli dev hücreli kemik tümörü ve kemik çıkartıldıktan sonra oluşan boşluk mekanik ve kimyasal casuslarla sterilize edilmiştir.
Kanserli dokunun ameliyatla çıkartılmasıdır. Bu bilhassa öbür organlara yayılmamış kanserlerde hayli kıymetli bir formüldür. Kemik ve yumuşak doku sarkomlarında en önemli 4 tip cerrahi tedavi vardır; Birinci tedavi formülü; kanser dokusunun bedenden kazınarak çıkartılmasıdır. Bu yol çoklukla tümörün o bölgede tekrar çıkmasına yol açar. İkinci tedavi tekniği; kanserli dokunun sağlam doku sonuna çok yakın bölgeden çıkarılmasıdır. Birebir biçimde bu formülde geride kalan kanserli hücre artıkları nedeni ile sık olarak tekrarlama riski arz eder. >Üçüncü tedavi formülü;; kanserli dokunu etrafında bir ölçü sağlıklı doku bırakılarak bedende her hangi bir kanserli doku kalmadan çıkartılmasıdır. Dördüncü tedavi prosedürü; kanserli doku (kol ya da bacak) bedenden amputasyon dediğimiz kesilme sureti ile uzaklaştırılır.Günümüzde kanserlerin büyük çoğunluğunu geniş rezeksiyon dediğimiz üçüncü yolla tedavi etmekteyiz. Bu hastalığın tekrarlamaması için çok değerlidir. Kanserin geniş olarak çıkartılıp çıkartılamadığı patolojik inceleme sonunda, cerrahi sonlarda tümör bulunmaması ile anlaşılır.
Omuza yakın bölgede yerleşim gösteren lakin kemiğe hudutlu kıkırdak tümörü. Hastalıklı kemi tümü ile çıkartılmış ve kemikte oluşan boşluk protez ile giderilmiştir.
3.Kemoterapi ( İlaç Tedavisi)
Kemoterapi kanser hücrelerini öldüren ilaçların damar yolu yahut ağızdan kullanılması prensibine dayanır. Böylelikle ilaç kan yolu ile kanserli dokuya ulaşır ve kanserli dokuyu yok etmeyi maksatlar. Kemoterapi birebir vakitte kimi yan tesirlere neden olur, bu yan tesirler çoklukla kullanılan kemoterapi ilacına bağlı olarak bulantı, kusma, halsizlik, kansızlık, bedenin mikroplara karşı direncinin azalması ve sık iltihabi hastalıklar geçirme, ağız içinde yaralar üzere farklı çeşitlerde olur. Kemoterapinin yan tesirleri tedavi bitiminde ortadan kaybolur ve çoklukla kalıcı değildir.
4.Hormon Tedavisi
Bedendeki birtakım hormonların düzeyinin değiştirilmesi prensibine dayanır. Kimi kanserler büyüme ve gelişme için kimi hormonlara muhtaçlık duyar. Bunların değiştirilmesi yada bloke edilmesi (durdurulması) kanser hücrelerini denetim altına alır. Öteki tedavi bağışıklık sistemini uyaran ilaçları içerir. Tıpkı halde birtakım antikorlar ve kimi aşı tipleri kanser tedavisinde muvaffakiyet ile kullanılmaktadır.
5. Radyoterapi ( Işın Tedavisi)
Bu yüksek güçlü x ışınları tarafından kanser hücrelerinin öldürülmesi prensibine dayanır, lakin radyoterapi sırasında tıpkı vakitte olağan dokularında ziyan görmesi mümkündür. Bu nedenle radyoterapi yapılacak olan bölgenin düzgün planlanması ve etraftaki sağlıklı dokuların mümkün olduğu kadar korunması hedeflenir. Radyoterapi uygulanan bölgede de vakit içerisinde ödem yani sıvı toplanması, kızarıklık, sertlik, hareket kısıtlılığı üzere bulgular oraya çıkabilir. Radyoterapi bilhassa çocuklarda ve gençlerde ömrün sonraki yıllarında (genellikle 20 – 25 yıl sonra) ikincil kanserlerin gelişimine yol açabilir.
Sarkoma
Sarkoma kemik ve yumuşak dokudan kaynaklanan habis tümörlerin genel ismidir. Ekseriyetle kanseri oluşturan hücre tipi ve akabinde sarkoma eki ile tümörler isimlendirilir. Örneğin kıkırdak hücresinin habis tümörü kondro-sarkoma, yağ hücresinin habis tümörü lipo-sarkoma olarak isimlendirilir.
Kemik Kökenli Sarkomlar
Kemik tümörleri selim, yani âlâ huylu yada habis yani makûs huylu tümörler olarak ayrılırlar. Yeterli huylu tümörler kanser değildirler. Bulundukları kemikten bedenin öbür organlarına yayılarak ömrü tehdit etmezler.Vücut bu tümörlerin gelişmesini ve yayılmasını denetim altına alır ve engelleyebilir. Bu tümörler ameliyatla tedavi edilirler. Her ne kadar uygun huylu kemik tümörleri ameliyattan sonra tekrar oluşabilirse de, yeni bir ameliyat ile çıkarılabilirler. Berbat huylu kemik tümörleri kemik kanserleri olarak isimlendirilirler. Bu tümörler bulundukları kemikten dışarı çıkarak komşu dokulara ve organlara yayılırlar. Beden bu yayılmayı sınırlamakta yetersiz kalır. Kemik kanserini oluşturan hücreler tümörün bulunduğu bölgeden kan damarları yolu ile uzak organlara, sıklıkla da akciğere, yayılırlar. Bu yayılımlar metastaz olarak isimlendirilir. Bilhassa teşhis ve tedavide geç kalınmış hadiselerde metastazlar ortaya çıkar ve hastanın hayatını tehdit ederler.
Kemiğin kendisinden kaynaklanan kanserlere primer kemik kanseri ismi verilir. Bunlar kemiği oluşturan kemik, kıkırdak, bağ dokusu ve kemik iliğinden köken alan kanserlerdir. Primer kemik kanserleri yaklaşık olarak 100.000 de 1 sıklıkta ortaya çıkarlar. Ülkemizde her yıl 500-600 yeni kemik kanseri olayı ortaya çıktığı varsayım edilmektedir. Kemik tümörleri sıklıkla kol ve bacak kemiklerinde daha nadiren leğen kemiği ve omurgalarda yerleşim gösterirler. Kemik kanserleri çocuklar ve gençlerde, erişkinlere nazaran daha sık olarak görülürler. Kemik kanserleri sarkom olarak isimlendirilirler.Eğer kanseri oluşturan hücre gurubu kemik hücreleri ise osteo-sarkom, kıkırdak hücresi ise kondro-sarkom, bağdokusu hücresi ise fibro-sarkom ismini alır. Kemik kanserleri içinde Ewing-sarkomu üzere hücre kökeni bilinmeyen kanser tipleri de vardır.
Osteosarkom en sık görülen kemik kanseri tipidir. Sıklıkla 10-25 yaş ortası, çocuk ve gençlerde ortaya çıkarlar. Erkeklerde bayanlara nazaran iki kat fazla görülürler.Genellikle süratli büyüme devirlerinde, kemiklerde büyüme kıkırdaklarının yerleştiği ekleme yakın uç kısımlarda yerleşim gösterirler. Hastaların yaklaşık % 70’inde tümör diz etrafındadır.
İkinci sıklıkta karşılaştığımız kemik kanseri Ewing sarkomudur. Bu tümörde çocuk ve gençlerde sıktır. Yerleşim yeri çoklukla uzun kemikler olarak isimlendirilen, kol ve bacak kemiklerinin orta kısımlarıdır. Osteosarkoma nazaran yassı kemikleri yani leğen kemiği ve kaburgaları daha sık olarak meblağ. Kıkırdak hücrelerinden kaynaklanan kondrosarkomlar ise ekseriyetle 40 yaşından sonra ortaya çıkarlar. Bu tümörler sıklıkla leğen kemiğinde ve uzun kemiklerde yerleşim gösterirler.
Bunların dışında fibrosarkom, kordoma ve adamantinoma üzere çok ender görülen kemik kanserleri vardır. Bu tümörler 30 yaşından sonra ortaya çıkarlar.
Primer kemik kanserlerinin dışında kemikten kaynaklanmayan lakin öbür organların kanserlerinden kemiğe yayılan kemik kanserleri vardır. Bunlara sekonder kemik kanserleri yada metastaz ismi verilir.Bu kanserlerin görülme sıklığı kemiğin kendisinden kaynaklanan kanserlere nazaran daha fazladır. Bu türlü bir durumda kanser kemik kanseri olarak değil, kemiğe yayılım yapan organın kanseri olarak isimlendirilir. Örneğin göğüs kanserinin kemik metastazı üzere, Kemiğe yayılan kanserler ortasında sırasıyla akciğer kanseri, bayanlarda göğüs erkeklerde prostat kanserleri, tiroid ve böbrek kanserleri, mide ve barsak kanserleri sayılabilir.
Lösemi, lenfoma ve miyeloma üzere kemik iliği ve kan hücreleri kökenli kanserlerde kemikte yerleşim gösterirler. Fakat bunlar farklı kanser tipleridir ve tedavileri kemik kanserlerinden epey farklıdır.
Yumuşak Doku Kökenli Sarkomlar
Bağ dokusundan köken alan yumuşak doku sarkomları habis tümörlerdir. Bunlar kemik kanserlerine nazaran daha ileri yaşlarda ortaya çıkarlar. Sık görülen yumuşak doku sarkomları ortasında malign fibröz histiyositoma, liposarkoma, sinovyal sarkoma, rabdomiyosarkoma üzere tümörler sayılabilir. Fakat yumuşak doku sarkomları sayıca çok fazla tipte karşımıza çıkarlar. Tedavileri de kemik kanserlerinden daha farklıdır. Yumuşak doku sarkomlarında kemoterapi ekseriyetle sık başvurulan bir usul olmayıp fakat birtakım tümör tiplerinde kullanılır. Temel tedavi geniş cerrahi rezeksiyon ve radyoterapidir. Yumuşak doku sarkomları, motamot kemik sarkomları üzere yüksek yada düşük gradlı olabilirler. Düşük gradlı olanlar epey yavaş büyüyen ve uzak organlara yayılma riski düşük olan kanserlerdir. Meğer yüksek gradlı yumuşak doku sarkomları süratli büyüyen ve erken periyotta uzak organlara yayılma eğilimi gösteren tümörlerdir. Uzak yayılımlarını kan yolu ile sıklıkla akciğere daha nadiren karın ardı boşluğuna ve öbür organlara yaparlar.
Belirtiler
Kemik Kanserlerinin Belirtileri
Kemik kanserleri başlangıçta belirti vermeyebilir ve sinsi bir ilerleme gösterebilir. Bulgu ve belirtiler kanserin yerleştiği kemik, kanserin tipi ve tümörün büyüklüğüne nazaran değişir. Süratli ilerleyen, yüzeyel kemiklerde yerleşen ve büyük boyutlara ulaşmış tümörlerde belirtiler erken ortaya çıkar. En sık görülen bulgu ağrı dır. Ağrı başlangıçta hafif ve ağrı kesicilere karşılık verir nitelikte iken tümörün büyümesi ile birlikte giderek daima ve şiddetli bir hal alır. İlerlemiş kemik kanserlerinde ağrı geceleri daha şiddetlidir ve sıradan ağrı kesicilere yanıt vermez, hastanın günlük ömrünü önemli olarak etkilemeye başlar.Diğer bir bulgu şişlik tir.Bu bilhassa yüzeyel yerleşimli kemik kanserlerinde gördüğümüz bir bulgudur. Derin yerleşimli kemik kanserlerinde şişlik epey geç ortaya çıkar. Kemik kanserinde şişliğin varlığı tümörün bulunduğu kemikten dışarı çıkıp yumuşak dokuya yayıldığını gösterir.
Diz etrafında kemik kanserine bağlı yumuşak doku şişliği.
Bazı kemik kanserleri, bilhassa kemiğe öbür organlardan yayılan kanserler, birinci bulgu olarak kırıkla karşımıza çıkarlar. Kırık epey zayıf bir darbe, burkulma bazen de zaten oluşur. Bunun nedeni kemiğin kanser hücreleri tarafından ileri dercede zayıflaması, adeta yumurta kabuğu haline gelmesidir. Bilhassa kemik kanserlerinde kemiğin bu derece zayıflaması ve kırık oluşumunun engellenmesi tedavinin başarısı açısından çok kıymetlidir.
Diz etrafında âlâ huylu ancak agresif bir tümörde oluşan kırık. Tümör temizlendikten sonra MRI uyumlu titanyum plak+ vida ile tesbit edilmiştir.
Yukarda bahsedilen belirti ve bulguların hiçbiri sadece kemik kanserlerine mahsus olmayıp, kolay travmalar, kırıklar, yeterli huylu kemik tümörleri, kemik erimesi, kemik iltihabı, kireçlenme ve daha bir çok kemik hastalığında gördüğümüz yaygın belirtilerdir. Bu nedenle bilhassa giderek artan, ağrı kesicilere karşılık vermeyen ve şişlikle birlikte ortaya çıkan kemik ağrısı kelam konusu ise bir an evvel kemik tümörleri konusunda uzman hekimlere başvurulmalıdır.
Tanı Yöntemleri
Kemik Kanserlerinde Teşhis Yöntemleri
Kemik kanserleri az olarak görüldüklerinden, teşhis ve tedavisi, bu kanserler konusunda tecrübe sahibi, hususun uzmanı olan ortopedik onkoloji ile uğraşan tabipler tarafından yapılmalıdır.
İlk kademede tabip hastanın şikayetlerini, var olan yada evvelden geçirilmiş kıymetli hastalıkları ve aile hikayesini bilhassa kanser açısından sorgulayacaktır. Daha sonra hastanın ağrı yahut şişlik şikayetinin bulunduğu kemik bölgesi, buraya komşu kemik ve eklemler, etraftaki yumuşak dokular ve son olarak uzak organları içeren tam bir muayene yapılacaktır.
Bir sonraki basamakta kan testleri ve röntgen çekilerek tümörün yerleşimi, büyüklüğü ve formu kıymetlendirilir. Kemik kanserleri, röntgende büyük, sistemsiz, hudutları meçhul kitleler formunda görülürler. Şayet hastada kemik tümörü saptanmış ise bir teşhis yanlışlığını önlemek ve tümörün yayılma derecesini saptamak için ek testlere geçilir. Bu hedefle bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans görüntüleme yani MRI ve radyoaktif kemik sintigrafisi en sık kullanılan usullerdir. Bilgisayarlı tomografi bilhassa kemiksel yapıların epey detaylı manzaralarını çok ince kesit aralığında görüntülemeye yarayan bilgisayar takviyeli bir görüntüleme formülüdür. Manyetik rezonans görüntüleme ise kemiği olduğu kadar kemiğe komşu yumuşak dokuların, damar ve hudut yapılarının imgelerini bir çok düzlemde hayli detaylı bir biçimde ortaya koyarak tümör yayılımının boyutlarını, adeta tümörün haritasını ortaya koyar.Kemik sintigrafisi kemiğe mahsus radyoaktif unsurlarla tüm bedenin taranmasını sağlar. Bilhassa birden fazla kemikte tutulumun kelam konusu olduğu, bazen belirti vermeyen tümörlerin erken teşhisine de imkan veren bir formüldür.Anjiyografi bilhassa ameliyat planı yapılırken tümörün ana damarlara yakınlığını, tümörü besleyen damarları ortaya koyarak cerrahi tedavinin sonlarını belirlemekte kullanılır.
Sağ kalçada uygun huylu kemik tümörü; röntgen, MR ve sintigrafi
Biyopsi
Yukarda sayılan teşhis formülleri hastada kemik kanserinin varlığı konusunda kuşku uyandırabilir. Lakin kesin teşhis biyopsi ile yani kemikteki kanserli olduğu düşünülen bölgeden teşhis emeliyle modül alınması ve alınan kesimin özel süreçlere doğal tutularak mikroskop altında hücre tipinin tayini ile mümkündür.Kemik kanseri kuşkusunda biyopsi yapılmadan ameliyata yada tedaviye karara vermek çok önemli bir kusurdur ve geri dönülmesi mümkün olmayan sonuçlar doğurabilir.
Böbrek kanseri kemik metastazı; Röntgen, MR, anjiyografi imajları. Akciğer tomografisi tıpkı vakitte akciğer yayılımını göstermekte
Tedavi Yöntemleri
Kemik Kanserlerinde Tedavi Yöntemleri
Bilhassa son 15-20 yılda kemik kanserlerinin tedavisinde önemli ilerlemeler sağlandı. Başta kemoterapi alanındaki gelişmeler, bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntülemenin kullanıma girmesi ve cerrahi tekniklerin gelişmesi hem hastaların kanserden kurtulmalarını hem de uzuvlarının korunmasını sağladı. 20 yıl evvel kemik kanserlerinde ortalama sağkalım % 20-30 oranında iken, günümüzde bu oran % 65-70’ler dolayına yükseldi. Öteki bir deyişle kemik kanseri teşhisi konulan her üç hastadan ikisini günümüzde tedavi edebiliyoruz. Birebir formda ameliyat tekniklerinin gelişmesi, yapay kemik, kemik gibisi dolgu unsurları ve eklemleri de içeren metal protez teknolojisindeki gelişmelerle hastalarımızın yaklaşık % 90’nında, kol yada bacağın kesilmesine gerek kalmadan uzuv hami cerrahi ile kanserli kemiği inançlı bir biçimde çıkarabilmekteyiz.
Kemik kanserlerinin tedavisinde cerrahi tedavi, kemoterapi ve radyoterapi( ışın tedavisi) asıl metotlardır. Hastanın yaşı, aktivitesi kemik kanserinin tipi ve yayılımına bağlı olarak bu prosedürler sıklıkla bir ortada kullanılırlar.
Kemoterapi ile kanser hücrelerini öldüren ilaçlar ağızdan, kas içi yahut damar yolu ile hastaya verilir. Bu ilaçlar bilhassa süratli büyüme ve gelişme gösteren hücreleri etkilediğinden kanser hücreleri ile birlikte sağlıklı hücreler de etkilenir ve yan tesirler ortaya çıkar. Sık görülen kemoterapi yan tesirleri bulantı-kusma, halsizlik, saç dökülmesi, ağızda yaralar oluşması ve bulaşıcı hastalıklara karşı direnç azalmasıdır. Kemoterapinin yan tesirleri tedavi bitiminde ortadan kaybolur. Başarılı bir kemoterapi kanser hücrelerinin % 90′ dan fazlasının yok edilmesi manasına gelir. Bu sağ kalım için epey kıymetli bir olumlu göstergedir.
Işın tedavisi (radyoterapi) kanserli bölgenin radyasyon ışını ile etksiz hale getirilmesidir. Bu tedavi sistemi radyoterapiye hassas olan Ewing sarkomu üzere tümörlerde ve kemiğe öbür organlardan yayılan kanserlerin tedavisinde tesirlidir. Osteosarkom yada kondrosarkomda radyoterapi tesirli olamamaktadır, az birtakım durumlar dışında kullanılmamaktadır. Radyoterapi ışınlamanın yapıldığı bölgede, ödem, sertlik, hareket kısıtlılığı üzere birtakım yan tesirlere neden olabilir. Tekrar bilhassa çocuklarda radyoterapiyi takiben uzun yıllar sonra ikincil kanser gelişimi kelam konusu olabilir.
Kemik kanserlerinin ameliyatla tedavisinde temel prensip, kanserli kemiğin üzerinde inançlı bir ölçüde sağlıklı doku bırakılarak geniş bir formda, rastgele bir tümör kalıntısı bırakılmadan çıkarılmasıdır. Çıkarılan kemiğin yerinde oluşan boşluk, bedenle uyumlu metallerden yapılan protezlerle yahut kadavra kemiği, yada bazen hastanın kendisinden kemik nakli yahut kemik uzatma ameliyatları yapılarak doldurulur. Böylelikle hastanın organı korunarak tesirli bir tümör tedavisi yapılmış olur. Büyüme çağındaki çocuklarda tıpkı vakitte uzayabilen protezler kullanılır.
Metastazlar
En sık akciğere daha nadiren öbür kemikler ve öbür organlara yayılabilir. Kemik kanseri tanısı konulan hastalarda akciğer ve öteki kemikler tedavi öncesi taranmalıdır. Metastazların varlığı makûs bir göstergedir ve sağkalım mümkünlüğünü önemli olarak azaltır. Metastazlar mümkün olan olgularda cerrahi formüllerle çıkarılmalıdır.
Kanser Tedavisinden Sonra
Kemik kanserlerinde tedavi sonrası tertipli denetimler gerekir. Hastaların uzun yıllar takibi kanserin tekrarlamadığından emin olana dek devam etmelidir. Tıpkı halde kanserin tekrarlaması sözkonusu ise erken yakalanması ve derhal tedavi edilmesi mümkün olabilmektedir. Denetimler sırasında muayene, kan testleri, röntgen ve bilgisayarlı tomografiler ile kanserli bölge ve başta akciğer olmak üzere uzak organlar taranır.
Kontroller dışında hasta tarafından farkedilen olağan olmayan bulgular derhal doktora bildirilmelidir.
Son olarak kemik kanserlerinde tedavi sonrası hastanın rehabilitasyonu, hasta ve hasta yakınlarının psikiyatrik açıdan desteklenmesi, ömür kalitesinin arttırılması açısından epeyce kıymetlidir.
Sık Görülen Tümörler
Makus Huylu Kemik ve Yumuşak Doku Tümörleri
Kemik ve yumuşak doku tümörleri ve bilhassa makus huylu olanları ender görülen tümörlerdir. Bunların ortasında osteosarkom kemik hücrelerinden çıkan ve en sık görülen makus huylu kemik tümörüdür. Osteosarkom daha çok diz etrafında, kalça bölgesinde ve omuz eklemine yakın kemiklerde ortaya çıkar. Sık olarak 15-25 yaş ortası genç hastalarda görülür. Osteosarkom kemoterapi ve cerrahi tedavi ile tedavi edilir. Hastaların % 90 ‘ında hastalıklı kol ya da bacağın ampute edilmesine (kesilmesine) gerek kalmadan hastalık tedavi edilebilmektedir. Osteosarkom en sık akciğerlere metastaz (sıçrama, yayılma) yapar. Metastazı olmayan erken periyot hastalarda % 65-70 civarında muvaffakiyet sağlanmaktadır.
Kondrosarkom 2. sıklıkta görülen makûs huylu kıkırdak kökenli bir tümördür. Osteosarkoma nazaran daha ileri yaşta görülür (40 yaşından sonra). Osteosarkomun tersine kemoterapiye dirençli bir tümördür, bu nedenle sıklıkla sadece cerrahi ile tedavi edilir. Kondrosarkom 1’den 3’e kadar farklı derecelerde seyreder. Tümörün derecesi arttıkça muvaffakiyet talihi azalır.
Ewing Sarkomu küçük yaştaki çocuklarda görülen epey agresif ve süratli ilerleyen bir tümördür. Bu tümör birinci iki tümörden farklı olarak hem kemoterapiye hem radyoterapiye hassas olduğundan tedavide kemoterapi, radyoterapi ve cerrahi birlikte uygulanır. Ewing sarkomu erken olgularda ve güzel kemoterapi karşılığı olan hastalarda % 55-60 civarında muvaffakiyet sağladığımız bir tümördür.
Daha az görülen Adamantinoma ve Kordoma cerrahi tedavi dışında öteki sistemlere dirençli fakat birinci üç tümöre nazaran daha yavaş gidişli tümörlerdir.
Yumuşak doku sarkomları (kanserleri) kemik kanserlerine nazaran daha sık olarak karşımıza çıkarlar. Bunlar bedenin rastgele bir bölgesinde ortaya çıkabilen bağ dokusu kaynaklı tümörlerdir. Sık olarak liposarkom (yağ dokusundan köken alan) malign fibröz histiyositom (destek dokusundan köken alan) ve sinovyal sarkom görülür. Yumuşak doku sarkomlarının tedavi prensipleri genel olarak birebirdir. Bu tümörlerde cerrahi ve radyoterapi rutin olarak çabucak her hastada kullanılır. Lakin son yıllarda yumuşak doku tümörlerinin tedavisinde kemoterapininde tesirli olduğunu gösteren çalışmalar giderek artmaktadır.
Hasta Örnekleri
Tibiada Osteoid Osteoma
17 yaşında erkek hastada tibiada son iki yıldır devam eden bilhassa geceleri artan şiddetli ağrı mevcuttu. Hasta bu yakınmalarla 2 yıl boyunca menisküs, bel fıtığı, siyatik üzere teşhislerle takip ve tedavi edilmiş. Hastanın başvurmasını takiben yapılan incelemelerde (kemik sintigrafisi ve MRI) Osteoid osteoma saptandı. İleri görüntüleme ve haritalama sonrası tümör tomografi yardımlı minimal invaziv cerrahi ile 2 cm’ lik bir insizyon ile tam olarak çıkartıldı. Hasta 1 gün sonra meskenine gönderildi ve bir hafta sonra okuluna devam etmeye başladı.
Proximal Tibiada Dev Hücreli Tümör
44 yaşında erkek hasta diz üzerinde ve dış tarafta oluşan ağrılı şişlik nedeniyle başurdu. Yapılan incelemeler ve iğne biyopsisi sonrası dev hücreli tümör tanısı konuldu. Ameliyat sırasında tümör tümüyle çıkartıldıktan sonra tümör yatağı yüksek zamanlı motor, fenol ve elektrokoter kullanılarak ileri tümör paklığı yapıldı. Oluşan boşluk kemik çimentosu ve titanyum plak kullanılarak dolduruldu. Ameliyat sonrası 3. ayda hastanın diz işlevleri tam ve ağrısız olarak saptandı.
Diz Etrafında Osteosarkom
25 yaşında erkek hasta yaklaşık 2 aydır dizin alt kısmında giderek artan şişlik ve bilhassa geceleri ortaya çıkan ağrı yakınması ile başvurdu. Hastanın yapılan muayenesi ileri radyolojik incelemeler ve biyopsi sonrası yüksek dereceli osteosarkom saptandı. Ameliyat öncesi kemoterapiyi takiben tümör geniş cerrahi rezeksiyon ile çıkartılıp oluşan boşluk tümör protezi ile giderildi. Ameliyat sonrası 5. yılda hasta tümü ile hastalıktan kurtulmuş halde ve diz işlevleri epey düzgün olarak ömrünü sürdürmektedir.
Dirsek Bölgesinde Yumuşak Doku Sarkomu
62 yaşında erkek hasta dirsek üzerinde giderek artan şişlik ve kızarıklık yakınmasıyla başvurdu. Hastanın daha evvel birebir bölgedene diğer bir merkezde ameliyat olduğu lakin kısa mühlet içinde şişliğin tekraraladığı öğrenildi. Akciğerde ve başka organlarda metastazı olmayan hastaya yapılan incelemeler sonrasında malign fibröz histiyositom saptanarak hasta geniş rezeksiyon ile tedavi edildi. Oluşan doku defektini tedavi etmek için doku nakli yapıldı. Yaranın güzelleşmesini takiben tümörün bulunduğu bölgeye radyoterapi uygulandı. Ameliyat sonrası hastanın kolunda yada öteki bir bölgede tümörün tekrarı oluşmadan işlevlerin sağlandığı görülmektedir.
